Il 96° Congresso nazionale della SOI, Società oftalmologica italiana, tenutosi lo scorso novembre a Roma ha riscosso particolare apprezzamento tra gli addetti ai lavori per l’alto livello scientifico garantito.
Eye Doctor propone ai propri lettori una sintesi di alcune fra le relazioni più seguite durante la tre giorni congressuale.
Luca Cimino
Resp. Struttura semplice di Immunologia Oculare ASMN-IRCCS Reggio Emilia
Uveiti nei migranti: epidemiologia
L’ambulatorio di Immunologia Oculare dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia rappresenta un centro di riferimento per pazienti affetti da infiammazione oculare/uveite del centro di Reggio Emilia e aree limitrofe, a cui afferiscono anche diversi pazienti dalle restanti regioni italiane. Nella serie di pazienti recentemente pubblicata sulla rivista scientifica internazionale “International Ophthalmology”(Cimino L et al. 2017)* relativa agli anni 2013-2015 sono stati riportati 990 casi, rappresentati dal 54% di forme anteriori, 6% intermedie 16% posteriori e 23% di panuveiti. Di questi il 57% risulta residente in Emilia Romagna, il 79% proveniente dal Nord Italia e il 21% dal centro Sud. La fascia d’età più rappresentata è dei giovani adulti con un’età mediana di 44 anni.
106 pazienti pari all’11% è di origine straniera con un’età media alla diagnosi di 36 anni, significativamente più bassa rispetto agli italiani (44 anni). Il 20% di questa popolazione è originaria dell’Africa, il 30% del sud-America, il 27% dell’Europa dell’Est e il 23% della regione asiatica. Il 34% dei soggetti stranieri presenta una forma di uveite infettiva, rappresentata soprattutto da toxoplasmosi (14%), tubercolosi oculare (8%) e herpes virus (6%). Rispetto alla popolazione italiana le panuveiti e quindi le forme clinicamente più severe sono significativamente superiori (41% vs 20%). Non si rilevano differenze per quanto riguarda il genere, le complicanze e il coinvolgimento bilaterale. Le diagnosi specifiche più frequenti sono rappresentate da toxoplasmosi (14%), HLA-B27+ (10%), uveite di Fuchs (9%), Behçet e tubercolosi oculare (8%) e VKH (7%). Rispetto alla casistica pubblicata precedentemente (Cimino L et al. 2010) relativa al periodo 2002-2008 la percentuale straniera è aumentata significativamente passando dal 3 all’11%, con una prevalenza delle forme infettive.
Lucio Buratto
Libero professionista, si occupa in prevalenza di chirurgia refrattiva e della cataratta
Evoluzione pratica e scientifica della chirurgia della cataratta
È noto che la cataratta rappresenta una delle principali cause di cecità e di disabilità visiva al mondo con forte impatto economico per i sistemi sanitari (Fig.1).
È inoltre noto che i suoi numeri sono destinati a crescere a causa del progressivo invecchiamento della popolazione: si stima infatti che nel 2020 circa 30,1 milioni di persone saranno affette da cataratta.
In Italia la popolazione anziana (età ≥65 anni) nel 2015 rappresentava il 21,7%, contro una media europea del 18,9%. Si tratta del dato più alto in tutta Europa. Si stima che nel 2065 tale percentuale sarà del 32,6% mentre la popolazione ≥ 85 anni passerà dal 3,2% (2015) al 10,0% (2065).
Tra le cause e i principali fattori di rischio dello sviluppo di cataratta oltre l’età troviamo anche malattie sistemiche tra le quali il diabete mellito, altra patologia in forte crescita.
Secondo una recente indagine epidemiologica il numero dei diabetici nel mondo è passato dai 108 milioni del 1980 ai 422 milioni del 2014. Tra le cause dell’aumento troviamo l’invecchiamento della popolazione, maggiori livelli di urbanizzazione, stili di vita sedentari e diete poco salutari. Continuando con questo trend si stima che nel 2025 il numero dei soggetti adulti diabetici supererà i 700 milioni con conseguente rischio di collasso dei sistemi sanitari.
In Italia è diabetico il 5,5% della popolazione (5,3% degli uomini e 5,6% delle donne) pari a oltre 3 milioni di persone. La prevalenza aumenta con l’età fino a raggiungere il 20,3% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni (Fig.2).
I pazienti diabetici hanno un rischio maggiore del 60% di sviluppare cataratta rispetto alla popolazione sana ed in età più precoce. I dati di prevalenza raccolti dal National Diabetes Data Group (NDDG) in USA, mostrano una maggiore incidenza di cataratta nei pazienti con diabete rispetto a quelli senza diabete in tutti i gruppi di età, compreso quelli con ≥65 anni, in cui è prevista una maggiore incidenza della cataratta anche senza diabete (Fig.3).
In Italia la cataratta colpisce l’8,5% della popolazione tra 70 e 74 anni, il 12,4% della popolazione tra 75 e 79 anni e il 17,1% della popolazione sopra gli 80 anni [Istat] e si eseguono annualmente fino a 550.000 interventi e da quanto sopra scritto si percepisce come tale numero sia destinato a crescere.
Come ogni procedura chirurgica sono diverse le complicanze intra e post-operatorie ad essa associate. Nel paziente diabetico con retinopatia diabetica una delle più comuni è lo sviluppo di edema maculare post-operatorio che si sviluppa all’incirca 1-2 mesi dopo l’intervento e rappresenta la principale causa di peggioramento del visus dopo la chirurgia della cataratta del diabetico.
Tale peggioramento del visus non è imputabile ad errori chirurgici ma è causato dall’insulto infiammatorio generato durante la procedura che porta al rilascio di mediatori infiammatori che aumentano la permeabilità vascolare causando lo sviluppo di edema.
In un paziente diabetico con retinopatia diabetica tale insulto infiammatorio incide in maniera sostanziale su una omeostasi retinica già alterata e compromessa. L’iperglicemia causa infatti infiammazione che comporta attraverso vari meccanismi la rottura della barriera emato-retinica.
Alcuni studi in letteratura (DCRC Author 2013; Samanta A et al. 2014 Sep; Katsimpris JM et al. 2012; Squirrell D,2002; Dowler JGF Eye. 1995; Zaczek A, 1999; Chew E, 1999;) riportano che in pazienti diabetici senza retinopatia diabetica e senza edema maculare preoperatorio, dopo 16 settimane dall’intervento di cataratta non si osserva nessuna presenza di edema maculare centrale. Nel 10-30% dei pazienti diabetici con edema maculare senza coinvolgimento centrale preoperatorio, si osserva una progressione dell’edema a livello centrale dopo circa 16 settimane dalla chirurgia della cataratta. Nel 12-57% dei pazienti diabetici con edema maculare diabetico con coinvolgimento centrale preoperatorio si osserva una progressione dell’edema a 16 settimane dall’intervento. Quindi in una percentuale che varia dal 10 al 57 % dei pazienti diabetici, a seconda delle condizioni preoperatorie della retina, l’edema progredisce entro 16 settimane dall’intervento di cataratta.
Nell’ottica di garantire le migliori cure al paziente è opportuno da parte del chirurgo della cataratta eseguire un esame OCT prima dell’intervento per controllare lo stato della retina.
Nel paziente diabetico con retinopatia diabetica ed edema maculare pre-operatorio eseguire un OCT prima dell’intervento significa fornire al paziente un migliore outcome visivo dopo l’intervento. Oggi infatti i chirurghi hanno a disposizione una nuova terapia farmacologica anti-infiammatoria intravitreale che, grazie alla tecnologia innovativa è in grado di rilasciare (preoperatoriamente, intraoperatoriamente o postoperatoriamente) nel tempo desametasone intravitreale a lento rilascio coprendo così tutto il periodo di possibile comparsa di edema post-operatorio, migliorando così il risultato funzionale del paziente.
Renata Migliardi
Oculista con indirizzo oculoplastico e medicina estetica
Utilizzo dei filler nella regione perioculare: alternativa alla chirurgia?
Oggi la richiesta del paziente è di trattamenti sempre meno invasivi, con un recupero molto rapido, privi di rischio e che diano un risultato naturale: viso fresco con una pelle luminosa ed uno sguardo riposato. In questo concetto di bellezza e ringiovanimento dello sguardo sono molto importanti i filler o meglio l’acido ialuronico; infatti a mio parere nella regione periorbitaria bisogna utilizzare un prodotto riassorbibile che possa essere sciolto in caso di necessità.
Con l’invecchiamento a livello della regione orbitaria si verifica atrofia tissutale con comparsa del solco sovratarsale, visibilità del bordo orbitario, indebolimento del setto orbitario, lipoptosi, discesa e atrofia del grasso, i contorni diventano concavi con comparsa di coni d’ombra, compare il solco lacrimale, si ha perdita di volume dell’area temporale con comparsa di una concavità e si hanno modificazioni muscolari e cambiamenti cutanei. Per contrastare tutti questi aspetti abbiamo diverse armi sicuramente di tipo chirurgico ma anche non, infatti l’acido ialuronico rappresenta uno strumento utilissimo in tutti quei casi di atrofia e scheletizzazione dello sguardo ed in presenza di solco lacrimale e atrofia della regione della tempia.
Corretto impiego
Bisogna però anche sottolineare che i fillers devono essere utilizzati in presenza di tessuti ancora tonici, e che sono controindicati in pazienti con eccesso di cute importante o in presenza di borse malari. Ed ancora bisogna fare attenzione a quei pazienti soggetti ad edemi palpebrali o che soffrono di ipertiroidismo. In ultimo è fondamentale riconoscere i pazienti chirurgici in cui un trattamento con filler non darebbe alcun miglioramento, ma in alcuni casi un peggioramento dei difetti già presenti.
A livello della regione orbitaria è fondamentale utilizzare un acido ialuronico con un basso cross-linkaggio, che non richiami acqua e che sia approvato per l’uso a livello di questa delicata regione. A livello del solco nasolacrimale deve essere iniettato profondo a contatto con il periostio e mai all’interno del setto orbitario, con l’impiego di ago o cannula. Mai iniettare poi grandi quantità di prodotto, è sempre meglio rivedere il paziente a 15 gg ed eventualmente fare un ritocco piuttosto che ritrovarsi con un edema e dover trattare con ialuronidasi. Mi preme comunque dire che il medico che utilizza i filler in questa delicata regione deve saper utilizzare le ialuronidasi, perché l’edema e la comparsa di “salsicciotti” prima o poi capita a tutti e le ialuronidasi ci consentono di risolvere quasi sempre il problema senza dover ricorrere alla chirurgia.
Un’altra regione importante nel ringiovanimento dello sguardo è quella della tempia, dove con l’età si assiste alla comparsa di una concavità che rende lo sguardo triste, a questo livello si può utilizzare un acido ialuronico più cross-linkato e viscoso.
Controindicazioni e complicanze
Le controindicazioni all’uso dei filler sono la gravidanza e l’allattamento, la terapia anticoagulante, alcune patologie autoimmuni, e ovviamente cute lesa ed infezioni in atto. Le complicanze possono essere precoci (come edema ed ematomi), ma che in realtà possono considerarsi una normale conseguenza della procedura e che si risolvono nel giro di una settimana. Più rara e potenzialmente molto grave è invece la necrosi dovuta a iniezione intravascolare o a compressione vascolare, per cui è fondamentale che il medico la riconosca e la tratti tempestivamente con ialuronidasi, vasoldilatatori e impacchi caldi. Complicanze tardive che si manifestano da 15 giorni a 1 anno dopo il trattamento sono essenzialmente i granulomi da corpo estraneo, rari con i filler oggi a disposizione, e se iniettati correttamente. Complicanze dopo l’anno dal trattamento sono legate all’infezione da microorganismi associati al cosiddetto biofilm che è estremamente difficile da trattare, ma bisogna prevenirlo, ed ecco a tal proposito l’importanza della sterilità della procedura.
L’utilizzo dei filler può, ed in un certo senso deve, essere associato a tutte le altre tecniche di ringiovanimento che abbiamo a disposizione e spesso anche alla chirurgia; bisogna infatti ripristinare i volumi ma anche migliorare la qualità, la compattezza e la luminosità della cute. Alla domanda se i filler possono sostituire la chirurgia rispondo che in alcuni selezionati casi sì, ma non bisogna pensare che con i filler si risolva tutto e che anzi in alcuni casi sono controindicati e che i risultati migliori si ottengono associando medicina e chirurgia estetica.
