Introduzione
La chirurgia della cataratta è una delle procedure chirurgiche più eseguite nel mondo (1).
L’intervento di facoemulsificazione è attualmente una procedura rapida e poco invasiva che si è dimostrata in grado di apportare notevoli miglioramenti nella qualità di vita dei pazienti (2).
Questa procedura richiede oggi risultati di livello sempre più alto.
Le innovazioni tecnologiche (premium iol, femtochirurgia, eccetera) ci consentono di ottenere questi risultati, ma solo se le condizioni in cui andiamo ad applicarle sono ottimali.
Infatti abbiamo spesso a che fare con pazienti che, a fronte di risultati anatomici e funzionali eccellenti, lamentano discomfort oculare con sintomatologia da occhio secco, quadro che noi chiamiamo “occhio bianco dolente”, termine che vuol sottolineare un quadro clinico che si caratterizza per la presenza di una sintomatologia in assenza di segni clinici patenti.
Ecco perché diviene imprescindibile una buona condizione della superficie oculare per il paziente destinato alla chirurgia della cataratta. D’altra parte i pazienti affetti da cataratta sono spesso anziani con quadri di occhio secco e, spesso, con processi infiammatori cronici degli annessi, come blefarite, che frequentemente si associano a deficit qualitativi del film lacrimale.
In questi pazienti la secchezza oculare ed i relativi danni di superficie vanno riconosciuti e trattati adeguatamente prima e dopo l’intervento, in quanto altrimenti sono destinati a sicuro peggioramento.
Conseguentemente, un film lacrimale instabile, se non addirittura alterazioni corneali, possono peggiorare il risultato visivo dell’intervento ed in alcuni casi far percepire al paziente come fallito anche un intervento perfettamente riuscito (3).
Il film lacrimale è un composto complesso in continuo dinamismo che ricopre la superficie oculare (cornea e congiuntiva) svolgendo molteplici funzioni.
Innanzitutto una funzione ottica, in quanto rappresenta la faccia anteriore del diottro oculare (il diottro film lacrimale/aria è il più potente tra i vari diottri oculari).
La pellicola lacrimale agisce come lubrificante tra le palpebre ed il bulbo oculare ed esplica un’azione nutritiva e veicolante immagazzinando l’ossigeno dell’aria e altre sostanze di fondamentale importanza (fattori di crescita, ioni e molecole quali l’acido retinoico) e consentendo a questi componenti di raggiungere i tessuti di cornea e congiuntiva.
Di fondamentale importanza per le strutture oculari di superficie è la funzione di difesa svolta dal film lacrimale.
Questa si realizza attraverso alcune specifiche azioni:
azione lavante, che rimuove gli agenti estranei provenienti dall’ambiente esterno;
azione diluente, che diminuisce rapidamente la concentrazione di germi patogeni e molecole infiammatorie riducendo così la carica batterica e flogistica a livello di superficie oculare;
azione di filtro, che filtra emissioni luminose nocive;
azione tamponante, che mantiene stabile il pH del complesso cornea/congiuntiva (4, 5).
La correlazione tra chirurgia della cataratta e comparsa di quadri clinici “dry-eye like” è stata ampiamente descritta in letteratura (6, 7, 8).
Questa concomitanza può generare un incremento della flogosi post operatoria principalmente a causa dell’aumento dell’osmolarità delle lacrime causata da un’aumentata evaporazione della componente acquosa del film lacrimale non compensata da un’adeguata produzione di lacrime. Ne risulta un aumento di concentrazione di NaCl che provoca produzione di fattori proinfiammatori da parte delle cellule dell’epitelio corneale. Questi vanno ad aumentare il pool di sostanze flogogene già presenti a livello di superficie oculare attivando ulteriormente la cascata infiammatoria in questo distretto oculare (5, 9).
Sono inoltre da considerare due aspetti relativi al ruolo lubrificante e lavante del film lacrimale:
1- il primo relativo alla chirurgia della cataratta relativamente alla esecuzione della biometria: infatti alterazioni della lubrificazione della superficie corneale possono provocare errori del calcolo biometrico per una difficoltosa raccolta dei K readings che l’occhio secco può causare;
2- il secondo è quello relativo all’azione lavante del sostituto lacrimale. Quest’azione provoca una riduzione della carica batterica della superficie oculare sia attraverso un effetto lavante, sia attraverso un effetto diluente e, questo, può assumere un significato profilattico verso le infezioni acute post chirurgiche.
Abbiamo voluto valutare l’effetto della somministrazione di Systane Idra collirio a pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per cataratta. Abbiamo ritenuto opportuno, al fine di migliorare le condizioni della superficie preesistenti, cercare di correggere queste situazioni “preparando” la superficie somministrando Systane Idra prima e dopo l’intervento.
Oltre a valutare gli aspetti più strettamente legati all’assetto lacrimale, abbiamo voluto considerare alcuni parametri relativi alla componente flogistica e come su essi abbia influito un incremento del potere diluente del film lacrimale potenziato dalla somministrazione della lacrima artificiale.
Materiali e metodi
È stato condotto uno studio prospettico osservazionale della durata di 30 giorni.
Abbiamo selezionato consecutivamente 30 occhi di 30 pazienti affetti da cataratta senile per i quali era programmato un intervento chirurgico di facoemulsificazione con impianto di IOL. Sono stati esclusi dallo studio: pazienti affetti da patologie oculari diverse dalla cataratta o da patologie sistemiche con effetti sulla superficie oculare, pazienti in trattamento con farmaci aventi effetti collaterali a carico della superficie oculare, pazienti con intolleranza nota ad uno dei componenti o agli eccipienti del collirio Systane Idra.
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dallo stesso chirurgo (S. Z.), in anestesia topica con Oxibuprocaina Cloridrato 0,4% collirio, e con la stessa tecnica FLACS (tunnel corneale 2,2 mm, porta accessoria 1 mm) utilizzando sempre la stessa sostanza viscoelastica. È stato impiantato sempre lo stesso modello di lente intraoculare e in nessun intervento si sono verificate complicanze intraoperatorie. La durata degli interventi è variata da 10 a 16 minuti.
Tutti i pazienti hanno instillato collirio antibiotico-cortisonico (associazione Tobramicina/Desametasone) e collirio antiinfiammatorio non steroideo (Nepafenac) alla stessa posologia dopo l’intervento.
Tutti i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di 15 unità ciascuno e solo ai pazienti del Gruppo 1 è stato richiesto di instillare Systane Idra collirio 3 volte al giorno nell’occhio operato da 15 giorni prima dell’intervento e per 30 giorni dopo.
Tutti i pazienti sono stati valutati in modo da individuarne l’omogeneità al tempo 0, cioè al reclutamento.
I due gruppi sono stati confrontati tra loro a 24 ore, 7 giorni e 30 giorni dopo l’intervento.
Ad ogni visita abbiamo valutato:
staining corneale con fluoresceina in una scala da 0 a 3 (0: assente, 1: positività di 1/3 della cornea, 2: positività di 2/3 della cornea, 3. positività di tutta la cornea);
iperemia congiuntivale in una scala da 1 a 3 (0: assente, 1: lieve, 2: media, 3: severa con iniezione pericheratica);
presenza di flare e cellularità in camera anteriore: il punteggio è espressione della somma dei singoli punteggi relativi al flare (0: assente, 1: rare tracce, 2: lieve, 3: medio, 4: forte) e alla cellularità (0: assenza di cellule, 1: 1-5 cellule, 2: 6-15 cellule, 3: 16-30 cellule, 4: più di 30 cellule) e andava da un minimo di 0 ad un massimo di 8;
valutazione del BUT;
valutazione del Test di Schirmer senza instillazione di anestetico topico.
Nell’ultima visita abbiamo valutato la presenza di sintomatologia soggettiva da occhio secco attraverso questionario OSDI.
Risultati
I due gruppi sono risultati omogenei alla visita preoperatoria.
Alla visita 1, 2 e 3 tutti i pazienti che avevano avuto pretrattamento presentavano valori migliori rispetto a quelli non trattati (tab. 1). A 30 giorni la valutazione del OSDI evidenziava 9,93 (15,87).
Conclusioni
Dai dati sopra riportati è evidente che, come avevamo ipotizzato, un protocollo terapeutico che preveda l’utilizzo di Systane Idra prima e dopo l’intervento chirurgico per cataratta è efficace nel controllare il quadro di discomfort oculare (Occhio Bianco Dolente) che può associarsi a questa chirurgia. Tale beneficio è dimostrato dal netto vantaggio che la terapia dà nei soggetti trattati sia in termini di aumento quantitativo del film lacrimale (Schirmer), sia come miglioramento qualitativo (BUT). Inoltre, particolare interessante è che anche i segni di flogosi sono nettamente ridotti, verosimilmente per l’effetto lavante e diluente del sostituto lacrimale, ma anche per la riduzione dello stimolo meccanico provocato da una superficie oculare imperfetta (staining corneo-congiuntivale). Anche la sintomatologia soggettiva quantificata con l’indice OSDI risulta beneficiare in maniera netta della terapia.
Inoltre, ci sembra verosimile che l’azione diluente e lavante ottenuta con un sostituto lacrimale ed evidenziata in questo studio possa ritenersi efficace nel ridurre la carica batterica epibulbare e, quindi, contribuire alla profilassi della endoftalmite acuta post chirurgica.
In particolare, Systane Idra, grazie alle sue peculiari caratteristiche, può rappresentare un valido ausilio in questo tipo di terapia. Essendo infatti costituito da una matrice integrata di HP-guar/borato ed acido ialuronico garantisce un elevato e persistente potere idratante e protettivo a livello della superficie oculare. Il tutto grazie anche al legame che si realizza tra acido ialuronico ed Acquaporina 5 (proteina di membrana determinante per l’omeostasi dell’epitelio della cornea).
Pertanto riteniamo essere auspicabile un protocollo terapeutico che preveda il sistematico utilizzo di questo collirio pre e post operatoriamente come necessaria integrazione dei farmaci abitualmente in uso per i pazienti che si sottopongono ad intervento chirurgico per cataratta.
Bibliografia
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- Rolando M, Calabria G. Superficie Oculare e Sostituti lacrimali. 1994 Sagep Editrice Genova.
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- Manganelli C, Turco S. L’occhio secco: le nuove prospettive terapeutiche. Roma: Connect Graph; 2008.
Alcon S.p.A.
a Novartis company
www.alcon.com
