La moderna chirurgia della cataratta prevede oggi l’utilizzo di lenti intraoculari per correggere qualsiasi tipo di difetto refrattivo e della presbiopia (IOL Premium).
Secondo il parere degli autori sono da considerare IOL Premium solo le lenti intraoculari che danno un valore aggiunto, come le multifocali o le accomodative.
La correzione dell’astigmatismo corneale dovrebbe essere considerato come lo standard of care e, a tal motivo, non dovrebbe rappresentare un privilegio esclusivo di centri privati ma una possibilità offerta anche dal Sistema Sanitario Nazionale.
Per questo motivo dalla fine del 2009 presso l’Unità Operativa di Oculistica dell’Ospedale di Monselice (PD) abbiamo iniziato ad impiantare IOL toriche in pazienti con astigmatismo corneale lieve, medio ed elevato.
Diversi studi dimostrano quanto sia importante l’effetto dell’astigmatismo non corretto sul visus: infatti un astigmatismo non corretto anche fino a solo 1.0 diottria determina un calo significativo della visione (con una perdita media di acuità visiva di 1.5 linee per diottria), con impatto significativo sulla qualità di vita e indipendenza del paziente.
Le opzioni terapeutiche intraoperatorie per la correzione dell’astigmatismo adottate nella nostra Unità Operativa, potevano essere ricondotte nel praticare incisioni corneali ma con scarsa standardizzazione e prevedibilità del risultato e con possibilità di una regressione del trattamento.
La IOL torica si è posta quindi come l’unica procedura prevedibile e riproducibile per correggere l’astigmatismo nell’intraoperatorio.
Tra le IOL toriche impiantate dal 2009, quella che abbiamo maggiormente utilizzato è la AcrySof® Toric della Alcon (303 IOL ).
Questa è una lente pieghevole, in materiale acrilico idrofobo e si basa sulle consolidate proprietà della piattaforma AcrySof® monopezzo: una stabile refrazione postoperatoria, e quindi una più veloce riabilitazione visiva, un posizionamento stabile significativamente dimostrato, grazie alla stabilità rotazionale assicurata dalle comprovate caratteristiche di biomeccanica e biomateriali, e la conseguente riduzione del cilindro refrattivo residuo. Le anse Stableforce® mantengono AcrySof® IQ Toric stabile nel sacco capsulare e il materiale della lente AcrySof® aderisce alla fibronectina, assicurando l’adesione alla capsula anteriore e posteriore e garantendo una minima rotazione, inferiore a 4° in media sei mesi dopo l’intervento.
Inoltre da qualche anno l’introduzione della componente asferica della superficie anteriore dell’ottica determina una migliore sensibilità al contrasto in condizioni mesopiche consentendo una migliore visione funzionale: per i pazienti questo si traduce nella possibilità di individuare e identificare oggetti più velocemente, permettendo un migliore tempo di reazione ed aumentandone la sicurezza.
Il filtro Natural blue-light presenta vantaggi sia dal punto di vista di protezione con potenziale prevenzione di danni retinici nell’utilizzo clinico, sia dal punto di vista di riduzione dell’effetto dell’invalidità da abbagliamento su attività di guida, recupero della capacità visiva con conseguente maggiore sicurezza del paziente.
La visita preoperatoria del paziente comprende un esame oftalmologico completo eseguito dall’oculista (esame del visus, del segmento anteriore, del fondo, tonometria, etc.) e una serie di esami strumentali, effettuati dall’ortottista, quali la biometria con calcolo della lunghezza assiale e della cheratometria, biomicroscopia endoteliale e topografia corneale. Una volta acquisiti tutti i dati fondamentali è necessario collegarsi al sito sviluppato dall’Alcon per il calcolo della IOL torica e inserire: indici cheratometrici, equivalente sferico della IOL, astigmatismo indotto chirurgicamente (SIA) e scelta del sito di incisione (SI); poi automaticamente verrà effettuato il calcolo della lente torica, che dovrà essere impiantata, con indicazioni sia del potere che del modello di IOL (T2-9) e l’asse di posizionamento della stessa all’interno del sacco.
L’intervento chirurgico non varia dal normale intervento di cataratta, la differenza consiste solo nella marcatura corneale preoperatoria dell’asse della lente.
Nel controllo postoperatorio i parametri da valutare sono:
refrazione manifesta soggettiva per determinare la sfera e il cilindro rispetto ai target predetti;
esame alla lampada a fessura per valutare ogni disallineamento della IOL rispetto al posizionamento iniziale fatto durante l’impianto.
Dal 2009 nella nostra Unità Operativa sono state regolarmente impiantate IOL toriche in pazienti che presentavano astigmatismo corneale a partire da 1.5 D e in alcuni casi selezionati anche in pazienti con astigmatismo corneale di 1.0 D.
La casistica è così composta:
121 AcrySof® Toric IOL con ottica sferica dal 2009 a metà 2011;
182 AcrySof® IQ Toric IOL con ottica asferica dal 2011 a metà del 2014.
Nell’82,2% dei pazienti si è raggiunta la miglior acuità visiva senza la necessità di correzione ottica, in particolare nel 77,7% dei pazienti a cui è stata impiantata IOL torica sferica e nell’85,2% dei pazienti con IOL torica asferica. Nel restante 17,8% (22,3% delle IOL toriche sferiche e 14,8% delle IOL toriche asferiche) la maggior parte dei pazienti ha migliorato il visus con una correzione ottica inferiore alla diottria di cilindro o una correzione sferica negativa; per alcuni pazienti miopi elevati, infatti, si è preferito mantenere un lieve target miopico.
La maggior indipendenza da lenti correttive si evidenzia nel gruppo di pazienti dove è stata inserita l’AcrySof® IQ Toric, di più recente costruzione, a conferma ulteriore di come la componente asferica della superficie anteriore consenta una migliore qualità dell’immagine.
L’astigmatismo corneale si distribuisce nel nostro campione in maniera tale da aver utilizzato 17 T3(6%), 45 T4 (15%), 84 T5 (28%), 53 T6 (17%), 26 T8 (8%) e 36 T9 (12%).
Andando a valutare la UCVA degli occhi operati con AcrySof® Toric si osserva che il 91% dei pazienti ha una visione di 8/10 e oltre, mentre nel gruppo con AcrySof® IQ Toric il 93% dei paziente ha una visione maggiore o uguale a 8/10. I visus inferiori agli 8/10 sono attribuibili ad altre condizioni patologiche oculari: distrofia maculare e altre patologie retiniche, corioretinopatia miopica, ambliopia, glaucoma.
La lente torica Alcon dimostra, quindi, un ottimo risultato refrattivo postoperatorio ed un’eccellente stabilità rotazionale, riduce l’astigmatismo corneale preesistente e avvicina l’intervento di cataratta in regime ospedaliero ad una vera e propria chirurgia refrattiva, non richiede alcun tipo di variazione chirurgica rispetto alla tecnica standard, ad eccezione di una valutazione preoperatoria più specifica, della marcatura della cornea e dell’allineamento della IOL lungo l’asse premarcato. L’obiettivo di ottenere l’emmetropia, o il target refrattivo desiderato, non deve essere una possibilità data solo ai pazienti emmetropi o con difetti sferici, ma bisogna dare un’opportunità anche a chi presenta un difetto cilindrico allo scopo di ottenere un miglioramento della qualità di vita del paziente in termini di indipendenza dagli occhiali e di una miglior qualità visiva.
Per questo motivo ritengo giusto che le lenti toriche non vengano più considerate IOL Premium. Dovrebbero essere utilizzate di routine in tutti i pazienti che ne necessitano, garantite dal Sistema Sanitario Nazionale.
