Protocollo terapeutico dell’occhio secco

Riassunto

L’occhio secco è una delle patologie oculari più frequenti al mondo con interessamento del 5-35% della popolazione mondiale. L’occhio secco si divide in forme iperevaporative, iposecretive e/o miste. È fondamentale eseguire una diagnosi qualitativa e quantitativa dell’occhio secco con strumenti diagnostici moderni e tecnologici. La terapia topica varia a seconda del tipo di occhio secco e il paziente va monitorato nel tempo per valutare l’efficacia del trattamento. Quando la terapia topica dell’occhio secco non è sufficiente bisogna ricorrere a trattamenti elettromedicali quali QMR, IPL e Lipiflow. L’obiettivo di tale articolo è quello di fornire indicazioni su come diagnosticare e trattare l’occhio secco, considerando la complessità della patologia e della sfera psicologica del paziente affetto da occhio secco.

L'occhio secco è una delle patologie più frequenti al mondo con il 5-35% della popolazione mondiale affetta da tale disturbo oculare.
Il film lacrimale è una pellicola che riveste la superficie oculare ed è composto da tre strati: uno esterno (lipidico), uno intermedio (acquoso) e uno interno (mucinico) (fig. 2).

L’occhio secco si distingue in iperevaporativo, iposecretivo e/o misto.
La forma iperevaporativa è la più diffusa ed è più frequentemente legata a una patologia a carico delle ghiandole di Meibomio, che sono responsabili della secrezione del mebo. La fluidità del mebo è fondamentale nella costituzione dello strato lipidico del film lacrimale.
La forma di secchezza oculare iposecretiva invece è più frequentemente legata alla sindrome di Sjogren.
Le forme miste di secchezza oculare sono caratterizzate dalla combinazione di forma iposecretiva e forma iperevaporativa (fig. 1).

Dry eye: come diagnosticarlo?

La diagnostica dell’occhio secco ha un ruolo fondamentale nel distinguere le varie forme di secchezza oculare.
Nella pratica clinica spesso si usano strumenti high-tech che consentono una più rapida acquisizione dei parametri, che risultano alterati in caso di occhio secco, quali tempo di rottura non invasivo (NIBUT) e meibografia (valutazione della morfologia e dell’anatomia delle ghiandole di Meibomio).
Il NIBUT va considerato patologico quando è inferiore ai 5 secondi, mentre valori superiori ai 10 secondi sono da considerarsi normali.
Un test di fondamentale importanza per una diagnosi quantitativa di occhio secco è il test di Schirmer ed è consigliabile eseguirlo dopo instillazione di anestetico topico 5 minuti prima dell’esecuzione dell’esame.
Il test di Schirmer va considerato patologico quando è inferiore ai 5 mm, mentre sopra i 10 mm è nella norma.
L’ultimo esame che va eseguito per avere una valutazione completa dell’occhio secco è l’interferometria, che misura lo spessore dello strato lipidico e che risulta nella norma per valori tra i 100 e i 75 nm, mentre valori inferiori ai 50 nm sono patologici.
I risultati dell’interferometria, del NIBUT, della meibografia e del test di Schirmer ci consentono di eseguire una diagnosi qualitativa e quantitativa di occhio secco, in modo da poter instaurare una terapia mirata.

Trattamenti

In caso di occhio secco iperevaporativo si possono usare lacrime artificiali a base di acido ialuronico associato a idrocortisone a basso dosaggio, o associato a trealosio, oppure a Xanthan gum e sostanze ad azione osmoprotettiva, oppure associato a trealosio e a fosfolipidi (lacrima a tre componenti), infine si può valutare anche l’uso di una lacrima a base di perfluoroesilottano.
In caso di occhio secco iperevaporativo associato a blefarite anteriore, si possono associare ai colliri precedenti un unguento a base di tetracicline per uso palpebrale oppure un collirio a base di azitromicina.
Se, invece, l’occhio secco iperevaporativo si dovesse associare a meibomite, alle lacrime artificiali, di cui abbiamo parlato in precedenza, sarebbe il caso di associare un unguento a base di tetracicline e corticosteroidi per uso palpebrale, impacchi caldi oppure maschere riscaldanti e/o tetracicline per via sistemica per 15 gg, onde evitare terapie più durature tali da alterare il microbioma intestinale.
La terapia dell’occhio secco iposecretivo è caratterizzata dall’uso di lacrime artificiali a base di acido ialuronico ad alto peso molecolare in formulazione più viscosa.
Altre possibili terapie sono l’utilizzo di ciclosporina all’1-2% in collirio da instillare 2 volte al die, del siero autologo in collirio, del PRP (plasma ricco di piastrine) sempre in collirio, in formulazione gelatinosa o in unguento.
Esistono anche altre terapie che non sono attuabili in Italia quali l’uso del lifitegrast collirio o della vareniclina spray nasale.
Nel caso di una forma di secchezza oculare mista, si possono combinare le due terapie precedentemente descritte.
Esiste un ulteriore caso di secchezza oculare, ossia quando c’è un’alterazione dello strato mucinico e in questo caso si possono utilizzare: lacrime artificiali iperviscose associate a unguento serale a base di vitamina A, mucolitici in collirio o per via sistemica, diquafasol (non in commercio in Italia), rebamipide (non in commercio in Italia) e infine resolvine (in studio).
Una volta iniziata una terapia mirata per l’occhio secco, risulta fondamentale seguire il paziente nel tempo, valutando i vari parametri dell’occhio secco quali test di Schirmer, NIBUT, interferometria e OSDI (ocular surface disease index), che è un questionario da somministrare al paziente e che indica il grado di severità della sintomatologia dell’occhio secco.
L’OSDI risulta nella norma per uno score inferiore a 11, lieve per uno score tra 12 e 22, moderato tra 23 e 32 e infine severo per uno score tra 33 e 100.
I pazienti vanno controllati a 30-60-90 gg almeno, per poi ricontrollarli a 3-6 mesi in funzione della risposta alla terapia.
Nel caso in cui la terapia topica e/o sistemica dovesse fallire in termine di miglioramento di segni e sintomi dell’occhio secco, è possibile integrare la terapia topica e/o sistemica con un trattamento elettromedicale.
Se il paziente risulta refrattario alla terapia topica o sistemica, in caso di occhio secco iposecretivo oppure iperevaporativo associato a marcata atrofia delle ghiandole di Meibomio, il trattamento che propongo al paziente è il QMR (quantum molecular resonance), che è uno strumento elettromedicale che sfrutta l’energia a bassa potenza e ad alta frequenza (fig. 8).

Il QMR si esegue mediante applicazione di una mascherina per 20 minuti a seduta variando la potenza da 3 a 10 a seconda della sensibilità del paziente.
Il QMR va eseguito una volta alla settimana per 4 settimane.
Qualora dopo 2 mesi dal trattamento la produzione acquosa del film lacrimale non dovesse essere sufficiente, mediante valutazione con test di Schirmer, propongo di impiantare i punctum plug nei puntini lacrimali inferiori di entrambi gli occhi e di attuare una terapia topica a base di collirio all’acido ialuronico e idrocortisone, da instillare 3 volte al die (fig. 5).

In caso di secchezza oculare iperevaporativa con una buona anatomia delle ghiandole di Meibomio si può valutare di eseguire un ciclo di trattamento con la luce pulsata, eseguendo dalle 3 alle 4 sedute a intervalli di 15 gg; alla fine di ogni seduta di luce pulsata è consigliabile eseguire la spremitura delle ghiandole di Meibomio con una pinza o un forcipe da “squeezing”.
Il protocollo di luce pulsata che consiglio di utilizzare è quello di Toyos con 50 spot tra palpebra superiore e inferiore (fig. 3).

In alternativa, sempre in caso di secchezza oculare iperevaporativa con conservazione della morfologia delle ghiandole di Meibomio, si può eseguire una seduta singola di LipiFlow della durata di 12 minuti (fig. 4).

Le forme di secchezza oculare miste vanno trattate combinando QMR e luce pulsata o LipiFlow.
In questi casi consiglio di eseguire una prima seduta di QMR associata a una seduta di luce pulsata con conseguente spremitura delle ghiandole di Meibomio, una seconda seduta solo di QMR, una terza seduta di QMR associato a luce pulsata ed espressione delle ghiandole di Meibomio, una quarta seduta solo di QMR e infine una quinta seduta solo di luce pulsata ed espressione delle ghiandole di Meibomio.
In caso di blefarite anteriore refrattaria alla terapia topica e/o sistemica si può eseguire un trattamento palpebrale con NuLids (fig. 7) oppure Blephex (fig. 9) con soluzione a base di tea tree oppure ozonizzante liposomiale.

In caso di blefarite anteriore e/o posteriore si può ricorrere a una terapia domiciliare prolungata con cicli di 10 giorni 2 volte al die di igiene palpebrale con schiume a base di tea tree associate o meno a melatonina oppure a base di olio ozonizzante liposomiale oppure spray a base di ipoclorito di sodio più maschera riscaldante o massaggiatore oculare elettronico combinato al calore (fig. 6).

Infine, in caso di dry eye iperevaporativo, si può cercare di disostruire le ghiandole di Meibomio ostruite utilizzando il plasma mediante trattamenti settimanali della durata di 12 minuti per 4 settimane.

L’autore dichiara l’assenza di conflitti di interesse.