Misura degli spessori retinico e coroideale con OCT-EDI (Enhanced Depth Imaging)

in pazienti con DMLE essudativa trattati con farmaci antiVEGF

INTRODUZIONE

La DMLE è una patologia degenerativa della macula che costituisce la principale causa di perdita visiva nelle persone al di sopra dei 55 anni nei paesi industrializzati. Si tratta di una patologia cronica progressiva con tendenza alla bilaterallità.
La classificazione della DMLE riconosce due forme, secca e essudativa; nella storia naturale della malattia la DMLE essudativa rappresenta l’evoluzione della secca. La forma secca è inizialmente una patologia correlata metabolismo dei fotorecettori e alle secondarie alterazioni infiammatorie e degenerative del complesso EPR-coriocapillare. L’aspetto essenziale che causa l’evoluzione verso la forma umida è la secrezione, principalmente ad opera delle cellule di Muller, di VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor), proteina che induce neoangiogenesi iperpermeabilità vascolare. Le alterazioni retiniche determinate dalla neovascolarizzazione sottoretinica sono responsabili della degenerazione della macula con perdita di capacità visiva.
Da una decina d’anni sono disponibili farmaci che antagonizzano il VEGF: i risultati della loro somministrazione per iniezione intravitreale rappresentano un passo fondamentale nella lotta dell’oftalmologia contro la cecità.
Sono disponibili quattro inibitori del VEGF caratterizzati da diversi profili di efficacia e sicurezza:

Bevacizumab (Avastin®, Roche); anticorpo monoclonale ad utilizzo oncologico che inibisce il legame del VEGF-A ai rcettori VEGFR-1 VEGFR-2; in oftalmologia il suo utilizzo è possibile off label.
Ranibizumab (Lucentis®, Novartis); frammento del precedente anticorpo monoclonale ottimizzato per l’uso intravitreale perchè caratterizzato da un assorbimento sistemico ridotto
Aflibercept (Eylea®, Bayer): proteina di fusione completamente umana che lega oltre a tutte le isoforme del VEGF-A e VEGF-B oltre al fattore di crescita placentare (PIGF).
Pegaptanib sodium (Macugen®, Pfizer); oligonucleotide costituito da un frammento di RNA sintetico con affinità selettiva al VEGF165, responsabile dell’angiogenesi fisiologica; la scarsa efficacia è conseguenza della selettività in quanto l’angiogenesi patologica è regolata da altre isoforme di VEGF, per cui il suo utilizzo è attualmente residuale
L’efficacia di questi farmaci è attestata dagli studi di registrazione e da un’ampia letteratura di evidenza clinica sulla loro azione a livello retinico e sottoretinico; meno indagato è stato invece l’effetto sulla coroide, struttura vascolare ad elevata portata che sostiene il trofismo dell’ EPR e della retina esterna.
Da pochi anni è stato infatti sviluppato per gli SD-OCT un software di Enanched Depth Imaging (OCT-EDI) che permette di analizzare le strutture profonde dell’occhio come la coroide aumentato la lunghezza d’onda che penetra nell’occhio da 800 a 1000 nm spostando la linea di zero ritardo dalla membrana limitante interna all’EPR, ottenendo cosi la visualizzazione della coroide.

Razionale e outcome dello studio

Il presente studio ricerca la variazione dello spessore coroideale dopo iniezioni di farmaci anti-VEGF e la correlazione con la variazione dello spessore retinico misurati con OCT con modalità SD standard e modalità EDI.
Le caratteristiche biometriche sono state valutate mediante l’analisi tomografica dello spessore della retina subfoveale e dello spessore della coroide.
Lo spessore retinico subfoveale è stata acquisita dalla mappa retinica maculare in modalità SD; è stato considerato il valore centrale dopo verifica della centratura automatica sulla fovea o sua correzione manuale.
Lo spessore coroideale è stato misurato manualmente su una sezione B scan orizzontale o verticale intersecante la fovea ottenuta dalla media di 100 immagini; per la misurazione dello spessore è stata utilizzata una linea perpendicolare al piano retinico a partenza dal bordo esterno dell’EPR fino alla giunzione sclero-coroideale in regione subfoveale.
Sono state inoltre misurate le caratteristiche funzionali mediante la variazione dell’acuità visiva dopo il trattamento (visus mediante ottotipo di Snellen posto a distanza di 5 m dal soggetto) considerando la migliore acuità visiva corretta (BCVA, Best Corrected Visual Acuity).
Sono stati definiti 3 outcome dello studio:
Outcome primario: variazione dello spessore coroideale subfoveale pretrattamento, dopo la prima iniezione, dopo la seconda e eventualmente dopo la terza iniezione.
Outcome secondario:
valutare la riduzione dello spessore retinico e correlarla all’andamento dello spessore coroideale dopo le iniezioni.
valutare la variazione della acuità visiva.
3. Outcome terziario: valutare eventuali differenze nel risultato finale (acuità visiva, spessore foveale e spessore coroideale subfoveale) tra i pazienti trattati con i 3 principi.

PAZIENTI E METODI

Lo studio è di tipo osservazionale non interventistico in quanto condotto secondo i principi generali della buona pratica con stretta osservanza dei criteri di appropriatezza prescrittiva definiti nelle RCP di registrazione emesse dell’AIFA; i pazienti reclutati hanno preventivamente sottoscritto il consenso all’utilizzo scientifico in forma anonima dei dati raccolti sul modulo apposito della Fondazione I.R.C.C.S Policlinico S.Matteo somministrato a tutti i pazienti che accedono per trattamenti invasivi.
I casi sono stati raccolti nel periodo settembre-dicembre 2014 tra i casi osservati presso l’U.O.S. di Patologie Vitreo-retiniche della Clinica Oculistica eligibili per la fase di induzione del trattamento anti-VEGF intravitreali sull’indicazione DMLE essudativa.
Sono stati selezionati complessivamente 37 pazienti successivi (15 uomini, 22 donne) con età media di 77 anni (range 50 – 86 anni) che aderivano ai criteri di appropriatezza prescrittiva e di esclusione previsti: infarto del miocardio o ictus recenti (6 mesi), altre maculopatie, infezioni del bulbo e degli annessi attive.
Sono stati costituiti 3 gruppi: Ranibizumab (18 pazienti), Aflibercept (11 pazienti), Pegaptanib (8 pazienti); non è stato valutato il Bevacizumab in quanto il suo utilizzo off label non è contemplato dal PDTA specifico della Fondazione.
I pazienti selezionati sono stati sottoposti ad una valutazione pre-trattamento e a controlli successivi a 1, 2, 3 mesi dalla prima iniezione per Ranibizumab e Aflibercept, a 1 mese e mezzo e 3 mesi dalla prima iniezione per Pegaptanib.
L’esame pre-trattamento ha compreso:

• anamnesi (con particolare attenzione alle patologie cardiovascolari);
• esame biomicroscopico alla lampada a fessura (valutazione del segmento anteriore, esame del fondo oculare);
• tonometria;
• funzione visiva (BCVA, Best Correct Visual Acuity) con ottotipo LogMar;
• misura dello spessore retinico subfoveale con SD-OCT: ottenuto mediante il protocollo mappa retinica, che elabora la segmentazione automatica degli strati retinici; nei successivi controlli mediante il protocollo follow up con auto rescan, che allinea le scansioni di follow up per mezzo di dell’eye tracking (riproducibilità di 1µ);
  misura dello spessore coroideale subfoveale: ricavata da 2 scansioni cross 90°-180° passanti per la fovea. La misurazione è stata eseguita manualmente mediante una linea perpendicolare al piano retinico che dalla membrana di Bruch si porta alla giunzione sclero-coroideale. Si è presa la scansione nella quale la giunzione coroido-sclerale era più netta e regolare e si è poi usata sempre la stessa scansione orizzontale o verticale per i controlli successivi (fig. 1);

  

• FAG e se necessaria ICGA (pre-trattamento e al termine della fase di induzione).

Per l’imaging (FAG, ICGA, OCT e OCT-EDI) è stato utilizzato lo strumento HRA-Spectralis (Heidelberg Engineering®).
Le analisi statistiche sono state effettuate con il software Stata version 13.0 (Stata Corporation, 4905 Lakeway Drive, College Station, Texas 77845, USA, 2013).
Sono state ottenute statistiche descrittive per tutte le variabili.
Media e deviazione standard sono state utilizzati in quanto le distribuzioni di tutti i parametri quantitativi sono risultati normali (test di Shapiro).
Dal punto di vista descrittivo le variazioni nel tempo dei dati quantitativi sono stati rappresentati con grafici lineari delle medie ed errore standard, mentre la significatività delle differenze nel tempo e la correlazione con gli altri fattori è stata valutata con modelli di regressione lineare per dati ripetuti; i risultati sono espressi come coefficiente di regressione con relativi Intervalli di Confidenza al 95%; il “coefficiente di regressione” rappresenta la variazione media della variabile dipendente al variare di un’unità di misura della/e variabile/i indipendente/i.
In tutti i casi sono stati utilizzati test a due code e il livello di significatività scelto è stato del 5%.

RISULTATI

Sono stati considerati dapprima i risultati complessivi dell’intera popolazione di studio, che successivamente è stata suddivisa poi in tre gruppi:

• Gruppo Aflibercept: pazienti trattati con 3 iniezioni intravitreali di Aflibercept mensilmente (11 occhi);
• Gruppo Ranibizumab: pazienti trattati con 3 iniezioni intravitreali di Ranibizumab mensilmente (18 occhi);
• Gruppo Pegaptanib: pazienti trattati con 2 iniezioni intravitreali di Pegaptanib ogni 6 settimane (8 casi).

03L’acuità visiva (BCVA) è migliorata in tutti e 3 i controlli successivi, passando da una media di 0,65±0,42 logMar a 0,57±0,43 logMar al primo controllo dopo una iniezione, a 0,59±0,47 logMar dopo due iniezioni e a 0,51±0,4 logMar dopo 3 mesi. L’aumento medio di AV visiva è quindi di -0,14 dopo 3 iniezioni (tab. 1)

L’aumento dell’acuità visiva è risultato statisticamente significativo già dopo la prima iniezione (p=0,0).
Lo spessore retinico subfoveale si è ridotto ad ogni controllo passando da una media di 426,08±135,86μ al controllo pre-iniezione a 354,1 ±117,55μ al primo controllo e dopo una iniezione, a 304,34±85,51μ al secondo controllo e dopo 2 iniezioni fino a 317,7±115,7μ dopo 3 iniezioni (tab. 2).

Lo spessore foveale è diminuito ad ogni controllo in modo statisticamente significativo (p=0,00), la riduzione media è di 71,97±17,39μ al primo controllo, 121,74±21,21μ al secondo controllo e di 108,38μ al terzo controllo.
Lo spessore coroideale subfoveale si riduce ad ogni controllo passando da una media di 223,65±103,65μ al controllo pre-iniezione a 215,35±111,43μ al primo controllo e dopo 1 iniezione, a 198,48±109μ al secondo controllo e dopo 2 iniezioni fino a 197,83±106,73 μ dopo 3 iniezioni.
Lo spessore coroideale si riduce in modo statisticamente significativo dopo 2 iniezioni intravitreali, la riduzione media è infatti di 8,3±5,2μ al primo controllo (p=0,113), di 25,17±9,5μ al secondo controllo (p=0,012), di 25,81±5,08 al terzo controllo.

L’acuità visiva nei pazienti trattati con Aflibercept a 3 mesi migliora di -0,16 logMar, nei pazienti trattati con Ranibizumab migliora di -0,2 a 3 mesi mentre nei pazienti trattati con pegaptanib appare lievemente ridotta rispetto al controllo pre iniezione (+0,01 logMar).
La riduzione dell’acuità visiva con Aflibercept e Ranibizumab è sovrapponibile e si nota un andamento migliore dell’AV con rispetto a pegaptanib con il quale la acuità visiva rimane pressochè invariata prima e dopo le iniezioni. La differenza tra farmaci non è però statisticamente significativa.
Nella popolazione esaminata la maggiore riduzione dello spessore è stata rilevata gruppo Aflibercept, segue il gruppo Ranibizumab; nel gruppo Pegaptanib non è stata riscontrata alcuna riduzione dello spessore dopo l’induzione; la differenza tra farmaci non raggiunge comunque la significatività statistica (p=0,55; p=0,34).
Lo spessore retinico subfoveale nei pazienti trattati con Aflibercept a 3 mesi si riduce di 173,73 μm, nei pazienti trattati con Ranibizumab di 117,94 μm, nei pazienti trattati con Pegaptanib appare aumentato di 3 μm.
Lo spessore coroideale subfoveale nei pazienti trattati con Aflibercept a 3 mesi si riduce di 29,73μ nei pazienti trattati con ranibizumab di 30,5μ, nei pazienti trattati con Pegaptanib appare ridotto di 9,8μ.
L’entità della riduzione dello spessore coroideale con Aflibercept e Ranibizumab è sovrapponibile ed è maggiore rispetto a Pegaptanib; la differenza non è però statisticamente significativa. (p = 0,97, p = 0,34).

DISCUSSIONE

La coroide è un tessuto altamente vascolarizzato che supporta il trofismo dei fotorecettori ed elimina i cataboliti. Essendo costituito da vasi sanguigni il suo spessore può variare e varia anche durante l’arco del giornata e in base alla pressione sistolica. Nella popolazione di studio gli spessori sono stati valutati sempre in prima mattinata.
Nei 37 occhi esaminati con DMLE essudativa lo spessore coroideale subfoveale medio prima del trattamento era di 223,65±103,65 μm.
In altri studi il valore dello spessore coroideale subfoveale in pazienti affetti da DMLE essudativa era risultato 244±62 μm (su 40 occhi), in un altro studio 252,0±99,7 μm (102 occhi).
I dati di letteratura non sono concordi riguardo la riduzione dello spessore coroideale dopo iniezioni intravitreali.

Alcuni studi evidenziano la riduzione dello spessore foveale dopo iniezioni, per esempio vi sono alcuni studi giapponesi che mostrano una riduzione statisticamente significativa dello spessore coroideale dopo iniezioni intravitreali di antiVEGF; in uno studio 2012 su 40 occhi con DMLE essudativa trattati con una media di 5,8 iniezioni intravitreali di Ranibizumab e un follow up di un anno si è dimostrata una riduzione statisticamente significativa dello spessore coroideale centrale; lo stesso risultato si è avuto in uno studio del 2014 su 102 occhi trattati per 3 mesi con Aflibercept e in uno recente del 2015 in cui sono stati trattati 32 occhi con RAP con iniezione intravitreale e PDT e si è dimostrato un assottigliamento coroideale statisticamente significativo. Lo stesso si è dimostrato in uno studio eseguito nel 2014 in cui sono stati studiati 16 occhi trattati con intravitreali di Ranibizumab.

Diversamente in altri studi non è stata riscontrata una riduzione significativamente statistica dello spessore coroideale, per esempio in uno studio inglese del 2013 che ha studiato 15 pazienti trattati con una media di 4 IV di antiVEGF o in uno studio californiano dove sono stati valutati ben 47 occhi con DMLE trattati con una media di 7,8 iniezioni IV di Ranibizumab.
In questo studio è emersa una riduzione statisticamente significativa dello spessore coroideale subfoveale dopo la fase di attacco con tre diversi farmaci antiVEFG il Ranibizumab, l’Aflibercept e il Pegaptanib sodico. Si è osservata una riduzione statisticamente significativa dello spessore coroideale a partire dalla seconda iniezione intravitreale e al controllo finale a 3 mesi lo spessore coroideale passava da 223,65±103,65 a 197,83±106,73 μm con una riduzione dell’11% a 3 mesi. Inoltre non abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative tra i 3 farmaci.
La riduzione dello spessore coroideale potrebbe correlarsi con una riduzione della permeabilità vascolare e con una riduzione della membrana neovascolare.
Lo spessore retinico subfoveale appare notevolmente ridotto dopo le iniezioni passando da 426,08±135,86 μm al controllo pre-iniezione fino a 317,7±115,7 μm dopo la fase di attacco.
Paragonando le riduzioni degli spessori retinico/coroideale si può notare che lo spessore retinico si riduce molto di più di quello coroideale, infatti lo spessore retinico si riduce del 25% mentre lo spessore coroideale dell’11%.

Ma se i dati sullo spessore retinico sono esattamente riproducibili non è lo stesso per i valori coroideali. Infatti i valori retinici hanno altissima affidabilità sia per la maggiore riduzione dello spessore (nel nostro studio lo spessore medio retinico subfoveale passa da 426,08±135,86 μm al controllo pre-iniezione fino a 317,7±115,7 μm dopo la fase di attacco) sia per la precisione con la quale si ottengono i dati dal momento che il sistema follow up ricolloca la scansione esattamente nella stessa posizione ad ogni controllo e misura gli spessori retinici dopo aver collocato automaticamente un primo repere sulla membrana limitante interna e un secondo sul bordo esterno dell’EPR con una riproducibilità di 1 micron.
Non si può dire lo stesso per i valori coroideali sia per la irregolarità della giunzione coroido sclerale, che talvolta è poco visibile e irregolare se vi sono DEP, sia per la misurazione manuale da parte dell’operatore, sia per la variazione che appare di minore entità.

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