Osservazione e anamnesi
Da un altro centro viene inviata alla nostra osservazione una paziente di 58 anni, impiegata, con diagnosi di cataratta in entrambi gli occhi. Durante l’anamnesi scopriamo che la paziente utilizza lenti a contatto multifocali morbide, ben tollerate dall’età di 40 anni (LAC attuali: OO -2.50 PL con ADD di +2.00 per vicino). Su nostra indicazione, al fine di eseguire gli esami strumentali nel migliore dei modi, le lenti a contatto sono state sospese a partire da 15 giorni prima della visita.
Nel colloquio con il tecnico ortottista e poi con il medico oculista la paziente lamenta visione scarsa e aloni attorno alle luci e chiede di migliorare la sua condizione visiva in entrambi gli occhi sia a livello quantitativo (decimi) che a livello qualitativo. La signora appare subito molto informata sulle IOL premium e sembra già decisa a voler sostituire il cristallino con una di queste lenti, al fine di ottenere massima indipendenza dall’occhiale e dalle lenti a contatto.
Per poter ottenere un ottimo risultato eseguiamo i seguenti esami preoperatori:
Esami clinici
OD VISUS PL: 6/10 con -4.75 sf -2.25 cyl ax 90
OS VISUS PL: 7/10 con -2.00 sf -1.75 cyl ax 90
VISUS PV OO: 1 J+ ADD +2.50 sf
Biomicroscopia in lampada a fessura
La paziente presenta cataratta cortico-nucleare di media densità in entrambi gli occhi.
IOL master ed endotelio
Camera normo profonda, angolo K ed endotelio nella norma (tab. 1).
Topografia
La topografia corneale, regolare e simmetrica, evidenzia un moderato astigmatismo in entrambi gli occhi.
Analisi refrattiva: OD cyl -1,32 ax 94°. (fig. 1)
Analisi refrattiva: OS cyl -2,48 ax 90°. (fig. 2)
Pupilla scotopica
Nella norma per impianto di IOL premium (tab. 2).
OCT
Profilo foveale e spessori retinici nei limiti di norma (fig. 3, 4).
Come siamo intervenuti
Dal 2020 molte aziende hanno lavorato a una nuova categoria di lenti intraoculari (no Rings) considerate lenti EDoF (Extended Depth of Focus), acronimo di lenti intraoculari a profondità di campo, generalmente con fuoco continuo da lontano fino a distanza intermedia (60 cm). Queste IOL si basano su una tecnologia che ha l’obiettivo di estendere il fronte d’onda senza dividere la luce in vari punti focali, andando così a creare una profondità di fuoco continua. I fenomeni disfotopici (aloni, glare e abbagliamento) postoperatori che si possono avvertire sono paragonabili a quelli di una IOL monofocale standard e sono minimi. Inoltre, le IOL EDoF, rispetto alle lenti intraoculari multifocali, inducono aberrazioni di alto ordine ridotte e mantengono una sensibilità al contrasto ottima.
L'obiettivo delle IOL EDoF è migliorare la visione a distanza e intermedia (distanza del computer), mantenendo al contempo una elevata qualità visiva. L’utilizzo di queste lenti riduce la dipendenza dagli occhiali ma non elimina completamente la necessità di essi; infatti, nonostante i pazienti possano vedere chiaramente oggetti vicini, hanno quasi sempre bisogno di una leggera correzione ottica per la lettura da vicino, in particolare per la lettura prolungata di caratteri piccoli soprattutto in condizione di scarsa illuminazione.
Le IOL EDoF non sono adatte ad ogni paziente, prima di approcciarsi all’impianto di questa tipologia di IOL è fondamentale eseguire esami preoperatori che potrebbero consigliarci o sconsigliarci l’utilizzo delle stesse; per esempio, non sono indicate per diametri pupillari scotopici inferiori a 4 mm e in caso di angolo k maggiore o uguale a 0,5 mm.
Nel nostro caso clinico tutti gli esami preoperatori (topografia, pupilla, angolo k, OCT) sono favorevoli all’impianto di una lente EDoF. Potendo scegliere nella vasta gamma di IOL presenti sul mercato (Luxsmart, RayOne EMV, Vivity ecc.) decidiamo di impiantare la lente della quale abbiamo più esperienza, la Acrysof IQ Vivity di Alcon.
Eseguiamo quindi FLACS + IOL torica Vivity in entrambi gli occhi (fig. 5, 6).
Caratteristiche IOL Vivity
La IOL AcrySof IQ Vivity è una lente EDOF non diffrattiva con una profondità di fuoco continua estesa da lontano fino a distanza intermedia (60 cm) (fig. 7).
Risultati
A distanza di una settimana dall’intervento la paziente presenta il seguente visus:
• per lontano 10/10 nat con entrambi gli occhi
• per vicino in binoculare legge il carattere più piccolo dell’ottotipo (1J+).
Per studiare al meglio la capacità visiva raggiunta dalla paziente e per valutare la profondità di fuoco della IOL impiantata decidiamo di eseguire la curva di defocus sia in monoculare che in binoculare.
Come eseguire la curva di defocus
La curva di defocus è il modo migliore per valutare la prestazione visiva della IOL a diverse distanze.
Laddove presente si inizia correggendo il difetto visivo postoperatorio del paziente (punto "0" della curva di defocus), in questo modo viene testata la prestazione della IOL eliminando la variabilità del risultato causata dall'errore di rifrazione postoperatorio, in particolare dall'astigmatismo. Nel nostro caso la paziente raggiunge 10/10 naturali, quindi, non è necessaria nessuna anteposizione di lenti per il punto zero della curva di defocus.
Dopo la valutazione del punto 0 inizia il test; su un occhialino di prova vengono anteposte lenti, sia positive che negative, in incrementi di 0,5 D per un intervallo che va da +1 a -3 (nelle nostre curve). Si inizia con -0.5 D, simulando la visione fino a 2 m, poi -1D per arrivare a 1 m, -1.25D per 80 cm, -1.50 D per 66 cm, -2 D per 50 cm, -2.5D per 40 cm, -3D per 33 cm.
Lenti positive (+0,5 e +1) consentono invece di valutare il calo dell'acuità visiva in caso di esito ipermetrope dal calcolo biometrico.
La formula alla base della curva di defocus è la seguente: F= 1/ D per cui la distanza focale è uguale al reciproco del potere della lente misurata in diottrie.
Una volta raccolti i dati li inseriamo in un diagramma, utilizzando il metodo cartesiano, inserendo la variazione diottrica sull'asse X (con incrementi di 0,5 D) e l'acuità visiva sull'asse Y nel sistema decimale. Collegando i punti sul diagramma tracciamo la curva di defocus.
Informazioni raccolte dalla curva di defocus
Analizzando le curve di defocus notiamo che la paziente ha raggiunto un’ottima acuità visiva per lontano, per l’intermedio ma anche buona per vicino, sia in monoculare che in binoculare (fig. 8-10).
Aberrometria
Da un punto di vista aberrometrico, il valore delle HOAs (aberrometrie di alto ordine) è contenuto in entrambi gli occhi.
Nella mappa Refractive Error si può visualizzare in gran dettaglio il corretto centramento della IOL e la sua peculiare geometria.
Conclusioni
Negli ultimi anni sono sempre di più i pazienti tra i 50 e i 60 anni che vogliono approcciarsi all’intervento per la rimozione di loro difetti refrattivi soprattutto quando associati alla presbiopia. Hanno una forte motivazione all’indipendenza dalle correzioni ottiche esterne e grazie anche a internet sono sempre più informati sulle tipologie di IOL disponibili. Vogliono correggere la presbiopia mantenendo un’ottima visione a più distanze per poter guidare, lavorare, fare sport in totale libertà e cercano sempre più l’indipendenza dagli occhiali.
Prima di approcciarsi, però, a una tale chirurgia è molto importante capire le specifiche esigenze di ciascun paziente e studiare con esami strumentali di ultima generazione tutte le strutture oculari (cornea, cristallino, retina, vitreo ecc.) per poter consigliare a questi pazienti la IOL migliore per i loro occhi e per le loro necessità visive. Le IOL premium nello specifico non sono adatte a tutti e possono essere di diverso tipo.
Oltre agli esami clinici e alle caratteristiche tecniche fornite dall’azienda per le IOL è molto importante capire la reale performance visiva di queste lenti, ciò viene fatto, nelle nostre cliniche, con un metodo clinico obiettivo rappresentato dalle curve di defocus.
Come mostra il nostro caso clinico la curva di defocus binoculare è ancor meglio di quella monoculare, ciò perché il sistema visivo neurale gioca un ruolo postoperatorio fondamentale. Per questo motivo in caso di IOL premium è consigliato operare entrambi gli occhi nel giro di pochi giorni l’uno dall’altro.
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.
