Le congiuntiviti allergiche in età pediatrica

La congiuntivite allergica è una patologia molto frequente che interessa fino al 20% della popolazione mondiale (1). I quadri clinici con cui si presenta possono essere ampiamente variabili, spaziando dalle comuni e lievi forme stagionali (la congiuntivite allergica stagionale - SAC), a quadri più rari ma decisamente più gravi, come la congiuntivite allergica perenne (PAC), la cheratocongiuntivite Vernal (VKC), la cheratocongiuntivite atopica (AKC), la congiuntivite gigantopapillare (GPC). Occupandoci di congiuntiviti allergiche pediatriche, dobbiamo prima di tutto considerare l’età all’esordio dei singoli quadri.
Infatti, nei primi 10 anni di vita l’interessamento oculare è tipico della VKC (dai 3 anni in poi), mentre il picco all’esordio per SAC, PAC, AKC e GPC è la fine della seconda decade di vita. Va comunque considerata la frequenza di queste affezioni rispetto alla rarità della VKC. Uchio et al2 hanno evidenziato che in pazienti con allergie oculari includendo SAC (81,2%), PAC (10,6%), AKC (4,4%), e VKC (3.8 %), è stata osservata un’età media in ciascuna malattia rispettivamente di 52,9, 56,1, 25,7 e 16,6 anni.

La congiuntivite allergica stagionale (SAC)

La SAC può interessare l’età pediatrica anche se il picco di incidenza si colloca negli ultimi anni della seconda decade.
SAC è la forma più diffusa di congiuntivite allergica, rappresentando più del 50% dei casi. La SAC è una congiuntivite stagionale, spesso associata a rinite, e la sua comparsa è legata alla presenza di allergeni come pollini delle graminacee, parietaria e di piante arboree (3, 4).
I sintomi più importanti sono prurito e bruciore oculare, lacrimazione, talvolta fotofobia e annebbiamento visivo. I segni clinici sono rappresentati da iperemia congiuntivale, ipertrofia papillare della congiuntiva tarsale, presenza di essudato (sieroso in fase acuta, più denso in fase cronica) riscontrabili annualmente durante la stessa stagione.
La SAC è una classica reazione di ipersensibilità IgE mediata dove gli allergeni, legandosi con IgE specifiche presenti sui mastociti congiuntivali, determinano degranulazione mastocitaria con rilascio di mediatori vasoattivi, scatenandola reazione allergica (4, 5).

La congiuntivite allergica perenne (PAC)

PAC è considerata una variante della SAC che persiste per tutto l’anno ed è associata a rinite persistente.
Gli allergeni coinvolti sono gli acari della polvere, gli epiteli di animali e le spore fungine. Nelle forme perenni la sintomatologia, meno pronunciata, è caratterizzata da prurito, bruciore oculare e sensazione di corpo estraneo.
La SAC e la PAC hanno un esordio simile e possono associarsi entrambe a sintomi quali asma o eczema (6). La diagnosi si basa sulla presenza di segni clinici (iperemia congiuntivale, ipertrofia papillare, edema palpebrale) e sintomi soggettivi (prurito e bruciore oculare), confermati da esami di laboratorio (ipereosinofilia ed iperneutrofilia, aumento IgE sieriche e cutanee).

Terapia di SAC e PAC

La terapia delle congiuntiviti allergiche stagionali e perenni ha due cardini: la prevenzione ambientale e la terapia farmacologica.
La prevenzione ambientale è fondamentale, soprattutto nelle PAC. Si deve tenere il paziente lontano quanto più possibile dal contatto con i pollini, utilizzare occhiali da sole in ambienti esterni, bonificare l’abitazione per ridurre i livelli di acari della polvere, rimuovere la polvere da tappeti e tende e lavare spesso i pupazzi dei bambini.
La terapia prevede l’uso di colliri antistaminici, stabilizzanti di membrana e steroidi.
L’obiettivo primario della terapia farmacologica antiallergica è inibire la degranulazione dei mastociti e delle cellule infiammatorie coinvolte nella flogosi allergica. L’impiego degli stabilizzanti di membrana dovrebbe quindi essere costante e prolungato al fine di mantenere un’azione preventiva efficace nei confronti degli stimoli ambientali.
L’uso degli antistaminici resta però uno dei cardini della terapia antiallergica in quanto riduce drasticamente e rapidamente la sintomatologia accusata dal paziente una volta che il processo patologico è iniziato. Tra i colliri usati nella SAC, gli antistaminici (azelastina, levocabastina e emedastina) sono più efficaci dei farmaci stabilizzatori mastocitari (sodio cromoglicato, nedocromile, lodoxamide) per il controllo della sintomatologia soggettiva (6). Gli antistaminici topici, come azelastina ed emedastina sono farmaci di prima scelta, ma le molecole a doppia azione (inibizione del rilascio di mediatori mastocitari e inibizione competitiva per il recettore H1), come olopatadina, epinastina cloridrato e ketotifene fumarato, sono da preferire (7-9). Il ketotifene fumarato, inoltre, modula l’azione degli eosinofili inibendo la sintesi e l’espressione a livello endoteliale delle molecole di adesione cellulare che giocano un ruolo chiave nel loro reclutamento. Il ketotifene può inibire la chemiotassi e l’attivazione degli eosinofili indotta da IL-5.
Gli steroidi sono i farmaci antiinfiammatori più potenti ed efficaci; la loro azione antiinfiammatoria e immunosoppressiva si esplica localmente per assorbimento attraverso la congiuntiva e la cornea. La capacità di penetrazione in camera anteriore, essendo responsabile di effetti collaterali gravi come la cataratta e il glaucoma, deve essere sempre considerata. Gli steroidi in collirio con maggiore efficacia antinfiammatoria sono il betametasone, il desametasone alcol o fosfato e il prednisolone acetato e sodio fosfato all’1%; queste molecole hanno anche maggiore penetrabilità intraoculare e quindi maggiori rischi di causare effetti collaterali. Il fluorometolone, il clobetasone e l’idrocortisone sodio fosfato hanno una valida attività antiinfiammatoria ed una scarsa penetrabilità in camera anteriore con minimi effetti collaterali.
Tutti questi farmaci sono preferenzialmente impiegati a livello topico (colliri) ma non dobbiamo dimenticare che, nelle forme particolarmente severe, può essere utile impiegare farmaci antistaminici (come Terfenadina, astemizolo, axatomide, loratadina o cetirizina) o steroidei anche per via sistemica.

La cheratocongiuntivite Vernal (VKC)

La cheratocongiuntivite Vernal (VKC) è una patologia oculare considerata rara (1 caso su 10.000 in Europa), classificata come allergica, anche se ad eziologia sconosciuta. È stata identificata una familiarità per VKC in circa il 5-8% dei soggetti. Nei soggetti con VKC familiare è stato riscontrato l’aplotipo HLA A-19 nel 75% dei casi. Anche l’aplotipo HLA A-32 è risultato presente nel 30% delle forme familiari e nel 5% di quelle sporadiche10. La VKC è una malattia principalmente dell’infanzia e delle successive età pediatriche fino all’adolescenza. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ha tra i 5 e i 25 anni di età (2, 11). L’età media di esordio è tra i 6 e i 7 anni, con un esordio un po’ più precoce nei ragazzi che nelle ragazze (3, 12). La VKC inizia a manifestarsi nella prima decade di vita, solitamente non prima dei 3 anni e tende a risolversi spontaneamente (anche se non sempre) dopo la pubertà, alla fine della seconda decade.
La VKC è una patologia cronica bilaterale, spesso severa, a rischio di esiti permanenti se non adeguatamente trattata (13). Il termine cheratocongiuntivite implica un possibile coinvolgimento della cornea (cheratite puntata superficiale, ulcera a scudo, placca corneale) con conseguente compromissione del visus. Il cheratocono viene diagnosticato in una percentuale che va dal 8.8% al 36%. Segni oculari patognomonici sono rappresentati dalle papille giganti tarsali superiori, e/o da papille limbari associate e depositi biancastri (Horner-Trantas dots).
La difficile gestione di questa patologia dipende soprattutto dalla inefficacia dei farmaci tradizionali impiegati per il trattamento delle congiuntiviti allergiche (antistaminici e cromoni) e dalla necessità di utilizzo per lungo tempo di colliri a base di cortisonici, farmaci efficaci ma con effetti collaterali oculari come l’aumento del tono e la cataratta.
Attualmente esistono due immunosoppressori che possono essere utilizzati localmente nei casi più gravi di VKC: la ciclosporina ed il tacrolimus (13, 14). La ciclosporina agisce sulla componente cellulo-mediata riducendola produzione di IL-2 e del suo recettore da parte del linfocita Th, oltre ad avere un effetto stabilizzante sui mastociti e sugli eosinofili.

La cheratocongiuntivite atopica (AKC)

L’AKC è un’infiammazione cronica che può coinvolge la congiuntiva tarsale inferiore e la cornea. È molto frequente storia familiare per atopia, in particolare eczema (95% pazienti) o asma (87%) (2, 12). L’esordio di questa patologia avviene tra i 16-19 anni e può persistere fino alla quarta-quinta decade di vita. La sintomatologia è caratterizzata da prurito, bruciore, fotofobia e sensazione di corpo estraneo; tali sintomi sono più severi rispetto alla SAC e PAC e sono presenti per tutto l’anno.
Sono state descritte esacerbazioni stagionali in molti pazienti soprattutto in inverno e in estate e spesso dopo esposizione ad animali, acari della polvere alcuni alimenti. I segni oculari sono rappresentati dalle pieghe di Dennie Morgan (pieghe della cute palpebrale inferiore), blefatite, madarosi, ipertrofia papillare tarsale (inizialmente inferiore), cheratite puntata, infiltrati limbari; nei casi più gravi si può presentare congiuntivite cicatriziale con fibrosi subepiteliale e simblefaron.
La terapia si avvale dell’impiego di corticosteroidi topici e di ciclosporina per via oculare. In un recente studio l’impiego di tacrolimus unguento nella terapia dell’eczema palpebrale in questi pazienti ha prodotto un significativo miglioramento nel quadro oculare in pazienti con AKC (15).

La congiuntivite giganto-papillare (GPC)

La congiuntivite giganto-papillare è una patologia caratterizzata da un’infiammazione della congiuntiva tarsale.
Le cause e la patogenesi della congiuntivite giganto-papillare non sono ancora del tutto conosciute. Anche se la congiuntivite giganto-papillare si manifesta principalmente in portatori di lenti a contatto morbide, rigide, o semi-rigide, non la si può attribuire semplicemente ad una reazione verso il materiale di composizione della lente.
La sintomatologia comprende prurito oculare, offuscamento del visus, intolleranza alle lenti, secchezza oculare; obiettivamente si possono rilevare papille tarsali superiori e sul bordo palpebrale, secrezione mucosa, cheratopatia puntata. La terapia si basa essenzialmente sulla rimozione delle lenti o dell’eventuale causa meccanica e sull’impiego di farmaci antiinfiammatori locali; la prognosi è buona (16).

Conclusioni

Per porre una corretta diagnosi di congiuntivite allergica in età pediatrica bisogna innanzitutto considerare l’età all’esordio. Nei primi 10 anni di vita l’interessamento oculare è tipico della VKC (dai 3 anni in poi). L’esordio delle altre forme di congiuntivite allergiche (SAC, PAC, AKC e GPC) è verso la fine della seconda decade.
L’andamento stagionale può, spesso da solo, far porre più che un sospetto diagnostico: la primavera esclusiva per la SAC, il peggioramento in estate per la VKC. Il riscontro di segni/sintomi associati (come la dermatite atopica per la AKC) può facilitare la diagnosi. Il sospetto diagnostico deriva anche dalla valutazione della risposta alla terapia con colliri “tradizionali”, come antistaminici e stabilizzatori di membrana. Le forme più gravi, infatti, non rispondono a tali trattamenti. Anche se la diagnosi è fatta dall’oftalmologo, il pediatra e l’allergologo possono avere un ruolo fondamentale.
Per quanto riguarda la terapia, i farmaci più sicuri ed efficaci con effetti positivi su segni e sintomi dell’allergia sono i colliri con azione multipla che intervengono sia sulla flogosi allergica in atto, essendo antagonisti competitivi dei recettori dell’istamina, che sul rilascio d’istamina agendo da stabilizzanti di membrana. Tra i colliri cortisonici andrebbero preferiti quelli a scarsa penetrazione in camera anteriore, per ridurre nei trattamenti a lungo termine i rischi degli effetti collaterali. L’uso degli immunosoppressori topici deve essere circoscritto a casi selezionati.

Bibliografia

1. Takamura E, Uchio E, Ebihara N, Ohno S, Ohashi Y, Okamoto S, Kumagai N, Satake Y, Shoji J, Nakagawa Y, Namba K, Fukagawa K, Fukushima A, Fujishima H; Japanese Society of Allergology Japanese guidelines for allergic conjunctival diseases 2017.Allergol Int. 2017 Feb 10. pii: S1323-8930(16)30173-3.
2. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of theeye. Part II: Ocular allergy. J Allergy ClinImmunol2000;106:1019-32.
3. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol AllergyClin North Am 2008;28:43-48.
4. Bourcier T, Moldovan M, Goldschild M, et al. Value of lacrimal IgE determination and conjunctival cytology in the diagnosis of chronic conjunctivitis. J Fr Ophthalmol 1998;21:209-13.
5. Tabbara KF. Ocular complications of vernal keratoconjunctivitis. Can J Ophthalm 1999;34:88-92.
6. Leonardi A. Expert opinion. Emerging drugs for ocular allergy. Exp OpinEmerg Drugs 2005;10:505-20.
7. Schultz BL. Pharmacology of ocular allergy. Curr Opin All Clin Immunol 2006;6:383-9.
8. Bielory L, Kenneth W, Bigelsen LS. Efficacy and tolerability of newer antihistamines in the treatment of allergic conjunctivitis. Drugs 2005;65:215-28.
9. Pucci N, Novembre E, Cianferoni A, et al. Efficacy and safety of cyclosporine eye drops in vernal keratoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:298-303.
10. Tufts SJ, Kemeny EM, Dart JKG, et al. Clinical features of atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1991;98:150-8.
11. Calonge M, Herreras JM. Clinical grading of atopic keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy ClinImmunol2007;7:442-5.
12. Pucci N, Novembre E, Lombardi E, et al. Atopy and serum eosinophil cationic protein in 110 white children with vernal keratoconjunctivitis: differences between tarsal and limbal forms. ClinExp Allergy 2003;33:325-30.
13. Ebihara N, Ohashi Y, Uchio E, et al. A large prospective observational study of novel cyclosporine 0.1% aqueous ophthalmic solution in the treatment of severe allergic conjunctivitis. J OculPharmacolTher2009;25:365-72.
14. Ohashi Y, Ebihara N, Fujishima H, Fukushima A, Kumagai N, Nakagawa Y, et al. A randomized, placebo-controlled clinical trial of tacrolimus ophthalmic suspension0.1% in severe allergic conjunctivitis. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26:165e74
15. Zribi H, Descamps V, Hoang-Xuan T, et al. Dramatic improvement of atopic keratoconjunctivitis after topical treatment with tacrolimus ointment restricted to the eyelids. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:489-90.
16. Allansmith MR, Ross RN. Giant papillary conjunctivitis. Int Ophthalmol Clin 1988;28.309-16.