IOL multifocali: indicazioni all’impianto e relative controindicazioni

Le lenti intraoculari (IOL) multifocali hanno cambiato notevolmente le possibilità di correzione refrattiva post-intervento di cataratta. Lo scopo delle nuove IOL multifocali è avvicinarsi quanto più possibile alla cosiddetta “lente ideale”, ovvero ad una lente in grado di ottimizzare la visione nelle varie distanze di sguardo, lontano-intermedio-vicino. In aggiunta alla correzione del difetto sferico, miopico o ipermetropico, le IOL multifocali possono prevedere anche la correzione del difetto astigmatico, mediante utilizzo di IOL multifocali toriche.
Le attuali IOL multifocali si possono distinguere in refrattive, diffrattive o miste, in base al criterio di costruzione della lente stessa. Per sommi capi possiamo affermare che le lenti diffrattive, grazie alla loro geometria basata su una successione di zone concentriche a potere crescente, offrono una buona visione da lontano e per vicino, mentre a volte la visione a distanza intermedia risulta non ottimale. Le lenti refrattive al contrario offrono una buona correzione per lontano e per l’intermedio, mentre possono risultare meno performanti per vicino. Il noto vantaggio delle lenti diffrattive, rispetto alle lenti refrattive, è l’essere meno dipendenti dalla dinamica pupillare e maggiormente in grado di evitare aberrazioni secondarie ad un non perfetto centraggio della IOL.

Piano di trattamento

Il percorso che porta oculista e paziente alla scelta di impianto di una IOL multifocale è lungo e complesso, e prevede diversi punti.
Per prima cosa, un accurato counseling del paziente è fondamentale, al fine di valutare le sue aspettative ed i benefici ottenibili mediante impianto di una IOL multifocale sulla base di abitudini e stili di vita. Inoltre, è fondamentale illustrare al paziente i reali benefici ottenibili mediante queste IOL, al fine di rendere le sue aspettative corrispondenti a quanto realmente ottenibile.
Va altresì avvisato il paziente della possibilità, in una piccola percentuale dei casi, di insorgenza di aberrazioni e aloni mal sopportabili, da correggere con un intervento di sostituzione della IOL multifocale con una IOL monofocale.

Condizioni cliniche avverse all'impianto di IOL multifocali

Un potenziale nemico delle IOL multifocali è rappresentato dall’astigmatismo e, più in generale, dallo stato della cornea. Per quanto l’astigmatismo sia correggibile mediante IOL multifocali toriche, è fondamentale tener presente che maggiore è l’entità dell’astigmatismo, maggiore sarà il rischio di aberrazioni. In generale, un astigmatismo regolare maggiore di 1.50D rende più rischioso il successo refrattivo delle IOL multifocali. Pazienti con astigmatismo irregolare o cheratocono sono da considerare cattivi candidati all’impianto di IOL multifocali. Inoltre è sempre utile verificare l’eventuale presenza di un astigmatismo corneale posteriore. Difetti quali esiti di traumi o ulcere, o franchi leucomi, rappresentano ulteriori potenziali controindicazioni.
È noto che la prima lente naturale dell’occhio è rappresentata dal film lacrimale. Pazienti con irregolarità della superficie oculare, o franco dry eye, devono affrontare un percorso atto a migliorare il quadro della superficie oculare, prima di procedere all’impianto di una IOL multifocale. Per chiudere il quadro di potenziali ostacoli legati allo stato corneale, è da ricordare che, benché non rappresentino controindicazione assolute, gli esiti di chirurgie refrattive possono minare il risultato finale dato dall’impianto di IOL multifocali, anche in questo caso secondariamente al maggior rischio di aberrazioni. Le distrofie corneali rappresentano una controindicazione all’impianto di IOL multifocali.
Lo stato pupillare rappresenta una caratteristica importante da considerare prima dell’impianto di IOL multifocali. Una pupilla larga può associarsi a maggiori aberrazioni post-operatorie, mentre una pupilla stretta accentua il rischio di una capsuloressi non perfettamente regolare e centrata, con conseguente rischio di decentramento della IOL multifocale. In più, un’iride atrofica può portare ad accentuate aberrazioni e maggiore rischio di lassità zonulare, con tutti i rischi intra- e post-operatori che ne conseguono. L’integrità zonulare rappresenta infatti un fattore centrale, oltre che per il successo dell’intervento di facoemulsificazione, anche per il corretto centraggio della IOL multifocale. In caso di lassità zonulare, si può optare sull’utilizzo di un anello di tensione capsulare al fine di ripristinare un corretto supporto, per quanto il rischio di decentramento della IOL tardivo risulta aumentato.

In generale, qualsiasi condizione e patologia interferente con una corretta fissazione rappresenta un potenziale ostacolo al successo refrattivo delle IOL multifocali. Più in particolare, occorre sempre valutare nel pre-operatorio fissazione, disordini della motilità oculare, o franchi strabismi.
La presenza di patologie retiniche coinvolgenti la regione maculare, come degenerazione maculare legata all’età, corioretinopatia sierosa centrale, retinopatia diabetica con coinvolgimento del polo posteriore, occlusioni venose retiniche, possono interferire con il successo refrattivo secondario a impianto di IOL multifocali. In particolare, prima di pensare all’eventuale impianto di una IOL multifocale, occorre considerare: stadio della maculopatia, stabilità del quadro clinico, possibile progressione della condizione patologica nel tempo, presenza di trattamenti utili a contrastare progressione e peggioramento della maculopatia. Occorre inoltre ricordare che l’input infiammatorio prodotto dall’intervento di cataratta può in qualche modo influenzare la riattivazione/progressione della maculopatia. Le distrofie retiniche sono da considerare controindicazioni all’impianto di IOL multifocali.
Un’altra possibile fonte di problemi è rappresentata dai disordini a carico del nervo ottico. In generale, qualsiasi difetto a carico del nervo ottico (glaucoma, neuropatie ottiche di vario tipo) è potenzialmente in grado di indurre: riduzione dell’acuità visiva, riduzione della sensibilità al contrasto, deficit nella visione dei colori, difetti più o meno parcati del campo visivo, più o meno coinvolgenti la regione centrale. Quindi, le otticopatie devono essere considerate potenziali controindicazioni all’impianto di IOL multifocali. Per quanto riguarda il glaucoma, le attuali raccomandazioni considerano potenziali candidati all’impianto di IOL multifocali i seguenti pazienti: pazienti con sospetto di glaucoma o con riscontrato quadro di ipertono oculare in assenza di danni strutturali del nervo ottico e deficit del campo visivo; pazienti glaucomatosi con un quadri moderati di difetto del campo visivo, che risultino controllati e stabili nel tempo; pazienti con quadri di glaucoma considerabili non severi, avanzati o progressivi.

Decorso operatorio

Dal punto di vista intraoperatorio, il chirurgo deve assicurarsi una capsuloressi regolare, di dimensione adeguata e ben centrata. In più, il chirurgo deve verificare il perfetto centraggio della IOL multifocale. In caso di “anterior capsule tear”, il posizionamento della IOL multifocale risulta possibile ma controverso, a causa dell’aumentato rischio di decentramento della IOL. Per quanto concerne le rotture della capsula posteriore, in caso di rottura piccola, relativamente centrale e ben demarcata, l’impianto di IOL multifocale può essere ancora possibile. In caso invece di rottura larga con inadeguato supporto del sacco capsulare, è preferibile procedere all’impianto di una IOL monofocale.
Una volta terminato il normale decorso post-operatorio, possono insorgere le seguenti complicanze o disagi. Se presente un errore refrattivo residuo, è consigliabile procedere con la prescrizione di occhiali o in alternativa si può pensare ad una correzione mediante PRK. Nel caso in cui l’entità di aberrazioni ed aloni dovesse risultare insopportabile per il paziente, è da considerare la sostituzione della IOL multifocale con una lente monofocale. In ogni caso, è consigliabile avvisare il paziente che sarà necessario di un periodo variabilmente lungo di apprendimento del corretto utilizzo di una IOL multifocale.

Conclusioni

In conclusione, le IOL multifocali rappresentano oggi una valida scelta refrattiva post-intervento di cataratta. Pur non essendo ancora paragonabili alla “lente ideale”, le IOL multifocali di nuova generazione garantiscono una buona autonomia del paziente nelle varie posizioni di sguardo. In ogni caso, al fine di garantire l’optimum refrattivo del paziente, è fondamentale considerare diversi elementi pre-, intra- e post-operatori prima di procedere all’impianto di una IOL multifocale.