Importanza della curva di defocus nella correzione della presbiopia

La presbiopia è una condizione refrattiva sempre più diffusa in relazione all’invecchiamento della popolazione: secondo una ricerca dell’ISTAT la popolazione sopra i 65 anni (22,8% del totale nel 2019) sta aumentando progressivamente (+ 11% vs 2012).

I presbiti di oggi appartengono alla generazione dei baby boomers, i quali, nati tra il 1945 ed il 1964 e figli del boom economico, sono attivi e dinamici e rappresentano un terzo della forza lavoro in Europa. Cresciuti negli anni del progresso digitale, hanno sviluppato abilità nell’uso dei nuovi device come PC, tablet, smartphone che utilizzano per lavoro o passatempo, spesso anche contemporaneamente. Hanno inoltre molte altre esigenze e necessità: guidano auto veloci e altamente tecnologiche, praticano sport, viaggiano, vogliono essere sempre in forma e sentirsi giovani. In considerazione di quanto detto, per questa fascia della popolazione la correzione della presbiopia è diventata una richiesta molto frequente. La presbiopia può essere corretta chirurgicamente, a livello della cornea, con procedure quali la monovisione con Femtolasik, la PresbyLasik, gli Inlay corneali e attraverso la sostituzione del cristallino con impianto di IOL premium (bifocali, trifocali, multifocali, EDoF, monofocali potenziate) che si propongono di fornire visione indipendente da protesi a varie distanze. (vedi INBOX) 

Un modo efficace per mettere a confronto le diverse IOL premium è la curva di defocus poiché consente di confrontare la visione da lontano, a distanza intermedia e da vicino, raggiunta con ciascuna IOL; la curva di defocus può aiutare l’oculista a selezionare la IOL più appropriata, tenendo presente le esigenze specifiche del paziente. La curva di defocus è una rappresentazione grafica di come varia l’acuità visiva del paziente alle diverse distanze.

Come viene realizzata una curva di defocus

• Si esegue prima monocularmente poi binocularmente;
• viene corretto l’eventuale difetto visivo postoperatorio del paziente che viene portato all’emmetropia: questo è il punto 0 della curva di defocus (ciò permette di testare la performance della IOL, rimuovendo la variabilità dei risultati causata da un errore di refrazione postoperatorio, specialmente astigmatismo);
• una volta che il paziente ha la migliore correzione per lontano, si introduce una lente addizionale davanti all’occhio in esame, producendo il defocus e viene testata l’acuità visiva con ogni livello di defocus. Si antepongono lenti graduate positive e negative a step di 0,50 D per un range di defocus che nei nostri studi varia da +1D a -3D. Si inizia con -0.50 D, simulando la visione da lontano fino ad una distanza di 2 metri, con -1 D da lontano fino ad un metro, con -1,25 D ad 80 cm, con -1.50 D a 66 cm, con -2.00 D a 50 cm, con -2,50 D a 40 cm, con -3.00 D a 33 cm. Questo concetto si spiega con la formula utilizzata in ottica per la lunghezza focale che è 1/diottrie = metri. Le lenti positive (+0.50 D e +1.00 D) invece permettono di valutare il decadimento dell’acuità visiva in caso di errore biometrico ipermetropico;
• si riportano i dati graficamente, utilizzando un sistema cartesiano dove si pone sull’asse delle ascisse (X) la variazione delle diottrie (con step di 0.50 D) e sull’asse delle ordinate (Y) l’acuità visiva espressa in decimi, si congiungono i punti ottenuti e si traccia la curva di defocus.
• La curva di defocus rappresenta quindi la capacità visiva del paziente alle diverse distanze.
• La curva di defocus permette non solo di misurare il range di focus raggiunto dalle IOL utilizzate per correggere la presbiopia ma può essere utilizzata anche per valutare le IOL monofocali. 
• Possono essere tracciati i risultati per un singolo paziente ma anche la media dei risultati di un gruppo di pazienti.
• In un nostro studio sono state esaminate varie IOL EDoF di nuova generazione.
• La curva di defocus fornisce una importante indicazione delle prestazioni visive di una IOL ed è il migliore indicatore obiettivo del range di visione prevista per un paziente al quale viene impiantata una lente per correggere la presbiopia. 

Conclusioni

Nonostante le curve di defocus costituiscano il modo più efficace per mettere a confronto la visione da lontano, a distanza intermedia e da vicino delle IOL, non sono perfette e non soddisfano tutte le esigenze del chirurgo. La curva di defocus può sottostimare la reale acuità visiva e può non essere pienamente rappresentativa dell’acuità visiva di lettura, inoltre non tiene in considerazione gli effetti della convergenza e del diametro pupillare. Per questi motivi sono necessarie ulteriori indagini cliniche. C’è mancanza di uniformità e standardizzazione dei metodi con cui le curve di defocus vengono generate per tali ragioni, nell’analisi dei dati, è difficile confrontare direttamente i risultati tra uno studio e l’altro. Quando poi si valuta la migliore strategia per la correzione della presbiopia, si dovrebbe capire come queste curve possono variare con fattori reali quali il diametro pupillare o l’astigmatismo corneale residuo. La curva di defocus valuta l’acuità visiva, tuttavia, l’analisi di altri fattori quali la qualità della visione, la velocità della lettura e il comfort sarebbe importante per aiutare gli oftalmologi a capire come, in un piccolo numero di casi, nonostante l’eccellente risultato chirurgico, il paziente sia insoddisfatto. 

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.

Le IOL multifocali

Le IOL multifocali (bifocali, trifocali e quadrifocali) si dividono in diffrattive e rifrattive. Le IOL diffrattive presentano degli anelli sulla superficie e si dicono apodizzate quando hanno una riduzione graduale nell’altezza degli step diffrattivi dal centro alla periferia o non apodizzate quando presentano uniforme altezza degli step dal centro alla periferia. IOL diffrattive trifocali sono AT Lisa 389 MP (Carl Zeiss Meditec, Henningsdorf, Germania), Fine Vision POD F (PhysIOL SA, Liège, Belgio), Acrysof IQ PanOptix (Alcon Lab, Fort Worth, Texas, USA), RayOne trifocale (Rayner). Le IOL rifrattive presentano delle zone concentriche con differenti poteri ottici per raggiungere la multifocalità. Esistono le IOL rifrattive a simmetria rotazionale (Re Zoom, Abbot Medical Optics, Irvine, California, USA) che danno una buona visione da lontano e da intermedio ma non da vicino, con aloni e abbagliamento notturno, e una versione più recente ad asimmetria rotazionale che presenta un segmento inferiore con addizione per la visione da vicino e una zona asferica per la visione da lontano e dà una buona visione da vicino, a distanza intermedia e da lontano con minime disfotopsie (SBL-3IOL Lenstec. Inc, Christ Church, Barbados).
Le IOL EDoF (Extended Deep of Focus) si differenziano dalle IOL multifocali perché, invece di creare diversi fuochi, creano un unico punto focale allungato, allo scopo di accrescere la profondità di fuoco riducendo le disfotopsie. Sono caratterizzate da una buona visione a distanza e intermedia, ma non da vicino. Tecnics Synfony di J & J Vision è stata la prima sul mercato (diffrattiva), seguita da AT Lara di Zeiss (diffrattiva).
IOL EDoF di nuova generazione (non diffrattive) sono Acrysoft IQ Vivity di Alcon, Luxsmart di Bausch & Lomb, così come le monofocali potenziate (non diffrattive) RayOne EMV (Rayner), Isopure (BVI).
Acrysof IQ Vivity di Alcon non utilizza la tecnologia diffrattiva o rifrattiva per correggere la presbiopia, ma si basa su una nuova tecnologia chiamata X-Wave che, invece di suddividere la luce in più punti focali come le lenti multifocali diffrattive, allunga e sposta il fronte d’onda creando un campo di visione esteso e continuo. Questa lente mantiene la stessa qualità visiva di una IOL monofocale e consente di ottenere una performance visiva ottimale da lontano, a distanza intermedia e fino a un vicino funzionale (circa 50 cm), riducendo al minimo i fenomeni disfotopici come aloni e glare.
Luxsmart (Bausch & Lomb): IOL rifrattiva che raggiunge un’alta qualità nella visione a distanza e intermedia senza il rischio di disfotopsie.
RayOne EMV (Rayner): IOL rifrattiva asferica. EMV significa “monovisione avanzata”, infatti nella monovisione dà una visione di qualità superiore rispetto alle monofocali standard. È progettata per estendere la profondità di messa a fuoco per una visione di qualità nell’intero campo visivo; aumenta la qualità della visione in condizioni di scarsa illuminazione.
Isopure (PhysIOL, Liegi, Belgio) e Tecnics Eyhance (Johnson & Johnson Vision) sono IOL monofocali potenziate con un’ottica progettata per estendere la profondità di messa a fuoco rispetto alle IOL monofocali standard e forniscono una visione di alta qualità sia a distanza intermedia che da lontano, con una bassa incidenza di aloni e abbagliamento.