Osservazione ed anamnesi
Giunge alla nostra osservazione al CIOS, Centro Italiano Occhio Secco presso CAMO, una paziente di 56 anni con blefarite, arrossamento, bruciore oculare e abbondante secrezione mucosa presenti in entrambi gli occhi. Inoltre in sede laterocervicale destra si apprezza un linfonodo ingrossato.
All’anamnesi oculare la paziente riferisce blefarite cronica dall’età giovanile, calazi multipli in entrambi gli occhi, un intervento per calaziosi alla palpebra superiore destra nel 2006 (4 calazi alla palpebra superiore, 3 all’inferiore); anamnesi negativa per tali problematiche in famiglia. La paziente è miope dall’adolescenza, non ha avuto altri interventi agli occhi e non presenta allergie oculari.
All’anamnesi generale non riferisce patologie sistemiche di rilievo né assunzione di farmaci.
All’esame obiettivo del segmento anteriore si riscontra bilateralmente: menisco lacrimale ridotto, blefarite posteriore, ostruzione di tutte le ghiandole di Meibomio delle palpebre superiori ed inferiori, iperemia congiuntivale con dry spots, cornea trasparente, cristallino trasparente.
La tonometria a soffio è 15 mmHg in OD, 16 mmHg in OS.
L’ OCT della macula non evidenzia alterazioni in entrambi gli occhi.
Il BUT è 4,9 secondi in OD, e 15,6 secondi in OS.
Il Test al Rosso Fenolo è 22 mm in OD, 26 mm in OS.
L’osmolarità (misurata col Tear Lab) è di 289 mOsm/L in OD, 294 mOsm/L in OS.
L’area di perdita delle ghiandole di Meibomio (misurata con Sirius CSO) è del 64,8% in OD, del 33,4% in OS.
In sede laterocervicale dx è presente, alla palpazione, un linfonodo ingrossato.
Il visus è il seguente:
- Vod 10/10 SF -6.00
- Vos 10/10 SF -5.75
Cosa fare?
Con la paziente si discutono le seguenti opzioni chirurgiche:
- Lasik in occhio destro, IOL fachica sferica in occhio sinistro + eventuale Lasik per correggere l’astigmatismo residuo;
- IOL fachica torica in occhio destro + eventuale Lasik per correggere l’astigmatismo residuo, IOL fachica torica in occhio sinistro;
- Faco + IOL torica in entrambi gli occhi;
- Faco + IOL sferica + eventuale Lasik per astigmatismo residuo in entrambi gli occhi.
Terapia adottata
Dopo aver discusso sui pro e contro di ogni opzione, si decide, in accordo con la paziente, di eseguire un intervento Lasik in occhio destro, dal momento che i parametri corneali della paziente consentono tale soluzione, mentre in occhio sinistro verrà eseguito un impianto di ICL sferica con eventuale Lasik per correggere il residuo astigmatico (questo secondo intervento verrà eseguito ad un mese dal primo, se necessario).
L’opzione della Faco viene abbandonata perché il cristallino della paziente è trasparente e per sfruttare l’accomodazione residua della paziente, in considerazione dell’uso della vista che per la paziente ha maggiore rilevanza, ossia lo svolgimento del suo lavoro da vicino.
Si opta quindi per la prima opzione: Lasik astigmatica in occhio destro e impianto di IOL fachica sferica in occhio sinistro (previa iridotomia yag laser di profilassi, in considerazione del fatto che la camera anteriore, pur di profondità sufficiente, non è poi così profonda). Dopo circa un mese da questi interventi si valuterà l’opportunità di procedere con un intervento Lasik in occhio sinistro, per correggere l’astigmatismo residuo.
Si sarebbe potuto proporre anche una IOL fachica torica ma l’obiettivo principale era eliminare la forte anisometropia miopica.
In occhio destro il trattamento impostato ha le seguenti caratteristiche:
- lembo ottenuto con IFS: spessore 110µm; diametro 9.0mm
- eccimeri con Teneo:
- -6.00cyl ax 15°; z.o.: 7.0mm; ablazione: 96µm
- Software: Proscan senza riconoscimento irideo
In occhio sinistro si sceglie di impiantare una ICL STAAR del potere di -10.50D
(AL 25.60mm - ACD 3.40mm - BB 11.7mm - ANGOLO K Px +0.0mm Py +0.0mm).
L’intervento avviene in entrambi gli occhi nello stesso giorno e si decide di non eseguire il taglio del lembo per la successiva Lasik in occhio sinistro, poiché in circostanze analoghe con altri pazienti non è stato necessario ricorrere al “ritocco” del difetto refrattivo astigmatico, essendo il paziente già molto soddisfatto della sua visione (anche verosimilmente in considerazione del fatto che si voleva vedere se l’intervento in OD correggeva totalmente l’astigmatismo).
Risultato del primo post-operatorio
Visus per lontano:
- OD: 9/10 con -1,50cyl @20
- OS: 10/10 con +1sf -2,00cyl @10
Visus per vicino:
- OO: 10/10 con +1,75 add. (fig. 4-6)
Considerazioni in merito al risultato del primo post-operatorio
Nel primo periodo postoperatorio si rileva un residuo astigmatico in entrambi gli occhi, per cui bisogna prendere in considerazione un ulteriore intervento Lasik, come già previsto in sede di visita pre-operatoria a causa dell’astigmatismo elevato.
Resta da stabilire con la paziente se, vista la dominanza dell’occhio sinistro, potrebbe essere utile, pur correggendo l’astigmatismo, lasciare una lieve miopia nell’occhio destro, in maniera da indurre la monovisione e facilitare la visione da vicino.
Secondo intervento
La paziente però è abituata ad avere la piena correzione per lontano e di conseguenza decide di procedere con la sola correzione dell’astigmatismo residuo mediante Lasik bilaterale, che si effettua 2 mesi dopo il primo intervento.
Parametri ritocco Lasik occhio destro:
- risollevamento del lembo precedente;
- eccimeri con Teneo: -1.50cyl ax 25°; z.o.: 7.0mm; ablazione: 29 µm
- software: Proscan con riconoscimento irideo
Parametri intervento Lasik in occhio sinistro (in lente fachica sferica):
- lembo ottenuto con IFS: spessore 110µm; diametro 9.0mm
eccimeri con Teneo: - +1.35sf -2.25cyl ax 10°; z.o.: 7.0mm; ablazione: 42µm
- Software: Proscan con riconoscimento irideo
Risultato del secondo post-operatorio
La refrazione dopo 10 mesi dal secondo intervento risulta essere la seguente:
Visus per lontano:
- OD: 9/10 naturali
- OS: 10/10 naturali
Visus per vicino:
- OO: 10/10 con +2.00 add.
- Pachimetria OD: 422µ
- Pachimetria OS: 516µ
Conclusioni
La paziente è molto contenta del risultato ottenuto perché finalmente ha un’ottima vista per lontano senza dover ricorrere all’uso di occhiali e con un leggero occhiale da vicino riesce a lavorare tranquillamente.
Valutando il caso a posteriori, riteniamo che sarebbe forse valsa la pena inserire una IOL fachica torica in occhio sinistro.
