Glaucoma e miopia: due patologie su cui aprire gli occhi

La miopia, soprattutto se elevata, è un fattore di rischio per lo sviluppo del glaucoma, ed il glaucoma miopico è una malattia difficile da diagnosticare in quanto composta da un’“otticopatia miopica” ed un’“otticopatia glaucomatosa” (1). Spesso questi pazienti sembrano avere il glaucoma ma non hanno una pressione oculare elevata e la diagnosi può essere difficile.

L'elevata miopia, con il conseguente allungamento dell'occhio, determina un’inclinazione e una torsione della testa del nervo ottico che causano difetti del campo visivo di tipo glaucomatoso ma che sono in realtà il risultato della miopia stessa. Analizzeremo le difficoltà nella diagnosi precoce del glaucoma in occhi miopi e le caratteristiche cliniche del glaucoma miopico.

Perché il glaucoma miopico é una sfida?

Nel tempo abbiamo sviluppato tre modi principali per valutare il glaucoma (2):

• i cambiamenti del nervo ottico. Essi possono essere valutati e misurati dalle foto del fondo e dalle immagini di analisi fornite dalla tomografia a coerenza ottica (OCT);
• le progressive alterazioni perimetriche (salto nasale di Rönne, allungamento della macchia cieca conosciuto con il nome di scotoma di Seidel, scotoma arciforme di Bjerrum fino ad arrivare all’isolotto di visione temporale, che indicano una progressiva perdita delle fibre nervose retiniche iniziando appunto dai settori infero e supero-temporali);
• la pressione intraoculare (che è attualmente il parametro principale soggetto a modifica per la malattia).

Tuttavia nel caso del glaucoma miopico sono spesso presenti cambiamenti morfologici derivanti da entrambe le patologie, miopica e glaucomatosa, ed è pertanto difficile distinguere chiaramente queste alterazioni. Il fatto che la pressione non sia elevata non vuol dire che il glaucoma non sia presente a pressioni “normali”.

Dato che una diagnosi corretta, prima che emerga il danno del campo visivo, è difficile, alcuni miopi vengono probabilmente sottoposti a un trattamento non necessario mentre altri vengono sottoposti a trattamenti tardivi.

Caratteristiche morfologiche del disco ottico glaucomatoso

Il disco ottico glaucomatoso può essere classificato morfologicamente in quattro tipi (figura 1) (3):

• ischemico focale (notching della rima neurale);
• senile-sclerotico (atrofia corioretinica peripapillare con escavazione poco profonda);
• allargamento generalizzato (escavazione concentrica diffusa);
• miopico (tilting temporale del disco ottico).

Fig. 1 I 4 aspetti del disco ottico glaucomatoso: allargamento generalizzato, focale ischemico, miopico e senile sclerotico.

È stato notato che:

• a parità di pressione intraoculare, i pazienti con il tipo “senile-sclerotico” avevano una minore probabilità di sviluppare difetti del campo visivo rispetto ai pazienti con gli altri tipi di disco (4).

Il tasso di progressione di perdita del campo visivo in pazienti con il tipo “allargamento generalizzato” era significativamente più veloce rispetto a quelli con il tipo “miopico” (5). I difetti del campo visivo progrediscono più rapidamente nei pazienti con il tipo “allargamento generalizzato” rispetto a quelli con il tipo “miopico” (6).

Va comunque sottolineato che nella pratica clinica queste classificazioni sono di difficile utilizzo in quanto i dischi ottici dei pazienti possono mostrare caratteristiche comuni a più gruppi.

Fattori di rischio

Un importante fattore di rischio di progressione del glaucoma è la presenza dell’emorragia peripapillare con aspetto “a fiamma”, “a scheggia” o “puntiforme” (7).

Numerosi studi hanno mostrato che la probabilità cumulativa a 5 anni di progressione e perdita del campo visivo era significativamente maggiore negli occhi con emorragie peripapillari (8, 9). Inoltre è stata rilevata una relazione significativa tra la posizione dell’emorragia sul disco ottico (con associato notching del bordo neuroretinico) e l'area di progressione del difetto del campo visivo (figura 2).

Fig. 2 Correlazione tra la posizione dell’emorragia peripapillare, assottigliamento delle fibre nervose e difetto del campo visivo.

Il settore con il tasso di progressione più veloce del danno corrispondeva alla regione in cui era presente l’emorragia nel 92% dei casi (10). In occhi miopici glaucomatosi sono state tuttavia riportate incidenze di emorragie peripapillari e tassi di progressione di perdita del campo visivo significativamente più bassi rispetto a occhi glaucomatosi non-miopici (11, 12, 13). La ragione della differenza nella frequenza di emorragie peripapillari e progressione della perdita del campo visivo tra occhi glaucomatosi miopici e non miopici potrebbe essere dovuta alla differenza nel meccanismo di sviluppo e progressione del glaucoma.

È stato ipotizzato che in occhi glaucomatosi non-miopici i cambiamenti strutturali si verifichino a causa della forza di pressione esercitata sulla lamina cribrosa lungo la direzione Z (anteroposteriore), principalmente esercitata dalla pressione intraoculare e dal gradiente tra la pressione intraoculare e cerebrospinale.

Le emorragie peripapillari, in questo caso, potrebbero essere determinate da un danno meccanico dei capillari secondario ai cambiamenti strutturali a carico della lamina cribrosa.

A causa della perdita dei fasci di fibre nervose retiniche e del movimento posteriore della lamina cribrosa (lungo l’asse Z), i capillari della lamina cribrosa anteriore vengono allungati e stirati (14). L’occlusione e l’atrofia di alcuni di questi vasi determinerebbe la loro rottura, portando alla comparsa delle emorragie peripapillari. Quindi esse sarebbero causate da un danno meccanico dei capillari secondari a cambiamenti strutturali della lamina cribrosa (15).

L’uso dell'imaging OCT ha invece permesso di rilevare i cambiamenti della lamina cribrosa del disco ottico miopico che appare caratterizzato da un allungamento della sclera peripapillare principalmente nella direzione X-Y (16). Queste differenze nei cambiamenti della lamina cribrosa tra glaucoma miopico e non miopico possono quindi influenzare la frequenza dell'emorragia del disco ed il deterioramento del campo visivo.

Atrofia corioretinica peripapillare

L’allungamento assiale nella miopia porta ad uno stiramento laterale della coriocapillare e della retina. Di conseguenza il disco ottico miopico tende a sviluppare una posizione inclinata con la mezzaluna di atrofia (17).

È stata evidenziata una correlazione significativa tra l'area di atrofia corioretinica peripapillare e la progressione dei difetti del campo visivo (18). Le atrofie corioretiniche peripapillari vengono distinte nella zona β e zona α (figura 3).

La prima si trova adiacente al margine del disco ottico ed è caratterizzata da un’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico, della coriocapillare e da una diminuzione dei fotorecettori che determina la visibilità dei vasi coroideali e della sclera.

La seconda, collocata tra la retina e la zona β o (se essa è assente) il margine papillare, si caratterizza da un’irregolare ipo e iperpigmentazione con assottigliamento del tessuto neuroretinico (19). La prevalenza e la dimensione della zona β risultano aumentate in caso di glaucoma, ma queste caratteristiche sono osservate anche nella miopia e con l’invecchiamento (20-21).

Recenti studi, eseguiti con tomografia a coerenza ottica (22), hanno proposto una nuova classificazione della zona di atrofia corioretinica. Prendendo come punto di repere l’origine della membrana di Bruch, la zona β è stata divisa in due zone che sono indistinguibili all'esame clinico: un'area con membrana di Bruch intatta e ancora definita “zona β”, e un'area priva della membrana di Bruch chiamata “zona γ” (23). Quest’ultima avrebbe un'associazione più alta con la miopia e potrebbe rappresentare i cambiamenti anatomici derivanti dall'allungamento del bulbo, mentre la zona β, con la membrana di Bruch intatta, ha un'associazione più alta con il glaucoma (24).

Fig. 4 Zona β (aree blu), zona γ (aree rosse), papilla ottica (area verde). I punti rossi rappresentano il limite della membrana di Bruch.

Pertanto, questa nuova sottoclassificazione della zona β, in base ai risultati dell' OCT, potrebbe potenzialmente essere utilizzata per differenziare gli occhi miopi con e senza glaucoma. In molti casi, la zona γ e la zona β non possono essere facilmente differenziate oftalmoscopicamente ma possono essere chiaramente distinte tramite scansione OCT (figura 4).

Neuropatia miopica e difetti del campo visivo

La valutazione del campo visivo, in un occhio miope, deve essere eseguita in funzione di un’attenta valutazione delle condizioni del fundus oculi.

Negli occhi miopi le modifiche strutturali a carico del disco ottico e della lamina cribrosa determinano difetti perimetrici che possono verificarsi indipendentemente dalla presenza o assenza degli aspetti tipici del fondo oculare miopico (come l’atrofia corioretinica) rendendo difficile la valutazione della presenza di un’otticopatia glaucomatosa. Inoltre, non bisogna trascurare la componente indotta dall’errore refrattivo. Bisogna ricordare, infatti, che è consigliabile correggere con lenti a contatto (LAC) i difetti refrattivi più elevati prima di eseguire la perimetria.

Altro elemento importante è il minore spessore dello strato delle fibre nervose nel bulbo miope, correlato in maniera inversa con l’entità del difetto refrattivo. Studi eseguiti con perimetria automatica standard (SAP) e Humphrey Visual Field Analyzer (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) hanno messo in evidenza come la sensibilità retinica media (MD) diminuisca all’aumentare della lunghezza assiale (25-26).

Studi eseguiti utilizzando OCT swep-source in occhi con elevata miopia hanno mostrato uno spazio subaracnoideo ingrandito attorno al nervo ottico, una sclera più sottile in tale zona e minore distanza tra lo spazio vitreale e lo spazio cerebrospinale (27).

Gli occhi miopi non glaucomatosi mostrano, nella zona di atrofia corioretinica peripapillare, una piega sclerale più accentuata ed un assottigliamento significativo dello strato delle fibre nervose retiniche. Inoltre il disco ottico miopico ha un’escavazione superficiale, spesso difficile da apprezzare clinicamente, in quanto mascherata dal cono miopico, dall’inclinazione del disco e dall’atrofia parapapillare (28).

Clinicamente l'ingrandimento della macchia cieca può essere attribuito erroneamente a questi fattori. Il glaucoma di solito causa difetti del campo visivo interessando l’area di Bjerrum ed i settori nasali.

Nella storia naturale della patologia questi difetti si ingrandiscono, si combinano tra loro e gradualmente si estendono alla zona centrale (29). Di converso nel glaucoma miopico si possono sviluppare scotomi arcuati (soprattutto localizzati nell’emicampo superiore e difetti del campo vicino al punto di fissazione già in una fase iniziale (30).

Fig. 5 Difetti delle fibre nervose e relativi scotomi paracentrali in occhi miopi.

La presenza di scotomi paracentrali, in assenza di chiare anomalie retiniche, deve quindi far sospettare la presenza di una otticopatia glaucomatosa in atto (figura 5). Esso può quindi essere associato ad un difetto precoce del campo visivo centrale la cui progressione porterà ad una diminuzione della qualità visiva.

Pertanto la popolazione miopica necessita di una diagnosi precoce del glaucoma in quanto a maggior rischio di diminuzione della qualità visiva. Da qui la maggiore attenzione per la porzione centrale del campo visivo (CV), dai 24 gradi fino ai 10 gradi centrali.

A tale proposito è bene ricordare che la perimetria a duplicazione di frequenza (FDT) , oltre ad essere estremamente accurata nella valutazione del CV centrale, risente meno del difetto refrattivo miopico rispetto alla perimetria standard “bianco-su-bianco” (31).

L’utilizzo dell’OCT ha permesso di constatare anche che l’assottigliamento del complesso delle cellule ganglionari maculari nel fascio inter-papillomaculare è presente in oltre il 40% di occhi glaucomatosi altamente miopi (32).

I cambiamenti strutturali osservati con OCT spesso precedono i cambiamenti funzionali rilevati dalla perimetria. Pertanto gli oftalmologi dovrebbero gestire i pazienti con glaucoma miopico in una fase precoce, prima dello sviluppo di difetti del campo visivo centrale con alterata acuità visiva.

La diagnosi oct di glaucoma negli occhi miopi

L’OCT consente oggi la misurazione riproducibile e accurata di diversi parametri e spessori. Tuttavia le deformazioni ottiche e peripapillari degli occhi miopi rendono la diagnosi di neuropatia ottica glaucomatosa difficile. Inoltre il metodo del confronto dei parametri dei database normativi, attualmente usato negli OCT, e l’assenza di database normativi per i pazienti miopici, rendono limitativo ed imprecisa la capacità di identificare il glaucoma in questi pazienti.

La deformazione miopica delle strutture peripapillari porta ad artefatti nello spessore dello strato delle fibre nervose (33). Nello specifico, due tipi di deformazione sono responsabili del fallimento nella segmentazione dello spessore dello strato delle fibre nervose (RNFL): la pendenza sclerale peripapillare ripida; la grande atrofia corioretinica peripapillare; Negli occhi miopi, a causa dell’inclinazione del disco ottico, l'intensità del segnale proveniente dalla zona inferiore dell’RNFL è molto bassa il che può comportare una segmentazione alterata e gli algoritmi possono non essere in grado di riconoscere i confini dell' RNFL rilevando erroneamente quelli provenienti dalla retina più profonda.

Altra causa di fallimento della segmentazione in occhi altamente miopi è l'inclusione dell’area di atrofia corioretinica peripapillare nella scansione circolare circumpapillare. Nella mappa delle deviazioni il danno glaucomatoso nello strato RNFL di occhi non miopi appare spesso come difetti lungo le fibre nervose retiniche che emergono dal disco ottico e si estendono radialmente o in modo arcuato. In occhi con glaucoma miopico invece le regioni supero-temporale e l'infero-temporale (le doppie gobbe con spessori RNFL maggiori) diventano falsi-positivi se confrontate con il database normativo disponibile in commercio (34).

Fig. 6 In occhi con glaucoma miopico invece le regioni supero-temporale e l'infero-temporale (le doppie gobbe con spessori RNFL maggiori) diventano falsi-positivi.

Questo succede perché negli occhi con elevata miopia l’angolo della doppia gobba RNFL diminuisce di circa 3,38 gradi per ogni mm di aumento della lunghezza assiale (35) (figura 6). Bisogna dunque porre attenzione nell'interpretare le mappe di deviazione degli occhi con alta miopia elaborate da dispositivi OCT nei quali non è disponibile un database normativo per la miopia, in quanto l'anormale area assottigliata ha un tipico schema RNFL ma che in realtà è un risultato falso positivo.

Per quanto riguarda lo strato cellulare ganglionare maculare (GCL) la macula è meno influenzata dall'allungamento del globo miope rispetto sia al disco ottico che alla sclera peripapillare. In occhi altamente miopi, non glaucomatosi, la struttura RNFL maculare è uniforme indipendentemente dal grado di miopia, di deformazione del disco ottico e dalla presenza di atrofia corioretinica peripapillare.

Oltre a evidenziare come un difetto del fascio papillo-maculare sia un segno precoce di danno nel miope glaucomatoso, i parametri derivati dall’analisi del complesso delle cellule ganglionari (GCC) sembrano avere una promettente correlazione con i risultati della perimetria computerizzata statica relativi ai 10 gradi centrali.

Tuttavia, a maggior ragione nell’occhio con possibile maculopatia miopica, l’analisi del GCC non può prescindere da un’attenta valutazione della condizione maculare, pena lo sviluppo di artefatti interpretativi in sede di analisi dell’immagine OCT. Sia negli occhi glaucomatosi non miopi che in quelli miopi le fibre nervose retiniche e gli strati cellulari ganglionari maculari sono assottigliati in zone corrispondenti ai difetti del campo visivo.

Dalla correlazione tra l’alta miopia e i danni precoci al fascio inter-papillomaculare (con conseguenti scotomi paracentrali) nasce quindi l’utilità di integrare programmi SITA 10-2 ed esami Spectral Domain OCT (SD-OCT) di tipo RNFL e GCL per trovare difetti precoci vicino il punto di fissazione (36,37,38). Conclusioni Nel glaucoma miopico sono presenti entrambe le alterazioni delle due patologie in questione.

Gli oftalmologi dovrebbero gestire i pazienti affetti da glaucoma miopico durante le fasi precoci della malattia, prima dello sviluppo dei difetti del campo visivo centrale e di un’alterata acuità visiva. La differenza strutturale nel disco ottico, nella lamina cribrosa e nella zona peripapillare possono influenzare la frequenza delle emorragie del disco ottico e il tasso di deterioramento del campo visivo.

La zona γ di atrofia peripapillare manca della membrana di Bruch e si correla con la miopia, la zona β ha la membrana di Bruch e si correla con il glaucoma. Infine l'allungamento miopico del bulbo oculare porta a deformazioni del disco ottico e delle strutture peripapillari ma altera in modo minore la macula. Da qui nasce l’utilità nell’uso di programmi come il SITA 10-2 e l’analisi GCL-OCT per analizzare i difetti precoci centrali del glaucoma miopico.

Sarà comunque necessario confrontare le misurazioni OCT con database normativi di lunghezze assiali ed errori rifrattivi corrispondenti. Grazie al miglioramento nella risoluzione della tecnologia SD-OCT, si dovranno sviluppare ulteriori strategie diagnostiche basate sulla diretta osservazione dei cambiamenti strutturali indotti dalla neuropatia ottica glaucomatosa, piuttosto che usare il confronto statistico inter-persona.