Complicanza postoperatoria precoce dopo impianto di lente fachica da camera posteriore

Giunge presso il nostro centro chirurgico una paziente quarantacinquenne alla ricerca di indipendenza da occhiali e lenti a contatto. I parametri oculari salienti sono riportati in tabella 1 e figura 1.

Vista la condizione di dry eye indotta dall’utilizzo prolungato di lenti a contatto e, nel lungo termine, il vantaggio di conservare il profilo corneale in funzione di una chirurgia refrattiva della cataratta con IOL presbiopica, si decide in accordo con la paziente di impiantare due lenti fachiche da camera posteriore con monovisione di -1.25 in OD (opportunamente simulata con un periodo di prova con lenti a contatto di 15 giorni).
La chirurgia di OD procede senza alcuna difficoltà, con la massima collaborazione e serenità della paziente. Per l’impianto si segue il protocollo standard che prevede, successivamente alla dilatazione con tropicamide 1% e fenilefrina 0.05%, l’instillazione nel sacco congiuntivale di iodopovidone 5%, lidocaina 2% in camera anteriore, sostanza viscoelastica (metilcellulosa idrossipropilica al 2%), miotico 20 mg/2 ml e antibiotico (cefuroxima sodica).
La mattina successiva la paziente si presenta in sala operatoria per procedere con il secondo impianto.
Durante il primo controllo postoperatorio, la paziente riferisce con naturalezza che la vista si è progressivamente degradata 4/5 ore dopo l’intervento senza la presenza di dolore, nausea o pesantezza oculare. La paziente non ha dato particolare peso a quanto accaduto, tant’è che alla chiamata che lo staff del nostro centro chirurgico effettua nel tardo pomeriggio a tutti i pazienti operati al mattino, per assicurarsi che i pazienti stiano bene, non aveva riferito nulla.
Il visus si ferma a 3/10 e non è migliorabile né con lenti né con foro stenopeico, il tono è di 12 mm/Hg. All’esame con biometro OCT si nota, già durante l’acquisizione dell’esame, una riflettività marcata e diffusa in tutta la camera anteriore e si osserva un vaulting generoso (circa 1000 µm) ma all’interno dei limiti di norma (fig. 2).

Al successivo esame in lampada a fessura da parte del chirurgo viene evidenziato un effetto Tyndall 4+, ipopion di circa 1 mm, deposizione abbondante e densa di fibrina sulla superficie della lente fachica e sul cristallino. Il vitreo appare invece chiaro nel B-scan del biometro (fig. 3).

Di cosa si tratta? Come procedere?

• Effettuare un lavaggio della camera anteriore?
• Prelievo in CA ed esame culturale ed altri di laboratorio?
• Vitrectomia?
• Espiantare la lente fachica?
• Monitorare ed attendere?
• Terapia medica?
• Il vaulting è ottimale oppure no?

Il vero problema consiste nel porre una diagnosi che non comprometta il futuro visivo della paziente. Si tratta di endoftalmite o di una sindrome tossica (TASS: Toxic Anterior Segment Surgery)?
Richiedono terapie ben diverse e soprattutto hanno un futuro prognostico ben differente.

Come abbiamo gestito la complicanza

Scegliamo di iniziare con la terapia medica in quando il quadro è compatibile con una TASS (sindrome tossica del segmento anteriore) ovvero una reazione infiammatoria sterile.
Innanzitutto, si decide di rimandare la chirurgia nell’occhio controlaterale fino alla completa risoluzione della TASS di OD. La paziente viene monitorata due volte al giorno per i primi tre giorni e contestualmente si eseguono iniezioni sottocongiuntivali di betametasone e gentamicina. Si incrementa inoltre la terapia topica con desametasone 0.3% e tobramicina 0.1% ogni ora, ketoralac 0.5%, ciclopentolato 1%, tropicamide 1% e fenilefrina 0.05%.

Quale/i potrebbero essere le cause?

• Materiale delle lente fachica?
• Anestetico?
• Sostanza viscoelastica?
• Miotico?
• Antibiotico?
• Agenti utilizzati per la sterilizzazione della strumentazione chirurgica?
• Iodopovidone?
• Altro?
Dopo tre giorni di terapia l’effetto Tyndall si riduce al grado 2+, si riducono quindi le iniezioni sottocongiuntivali a una al giorno per altri due giorni. L’infiammazione del segmento anteriore si riduce giorno dopo giorno ma si decide di proseguire con la terapia topica per altri 10 giorni fino alla completa risoluzione (fig. 4, 5).

Come procedere con la chirurgia dell’occhio controlaterale?

Per OS si modifica completamente la tecnica operatoria (n.b. off-label) per ridurre al minimo il rischio di reazione infiammatoria sterile. Non si utilizza iodopovidone nel sacco congiuntivale, si sceglie di non impiegare sostanza viscoelastica ma di impiantare la lente fachica (della stessa lunghezza del controlaterale) sotto BSS mediante l’utilizzo di irrigazione continua con cannula I/A collegata al facoemulsificatore. Non si utilizza l’anestetico intracamerulare all’inizio della chirurgia, il miotico a fine intervento e nemmeno l’antibiotico (fig. 6).

Il giorno successivo all’intervento con tecnica I/A l’occhio appare in quiete: no effetto Tyndall, no edema corneale centrale, tonometria 10 mm/Hg, vaulting 939 µm e visus di 9/10 naturali.
A distanza di un mese dal secondo intervento le condizioni cliniche sono quelle riportate in tabella 2.

L’immagine sottostante mostra come il vaulting che inizialmente in OD appariva abbondante (1068 µm) si è ridotto e stabilizzato (642 µm) con il ridursi del processo infiammatorio; di pari passo anche la pachimetria centrale (615 µm vs 522 µm) (fig. 7).

Conclusioni e take home message

In letteratura sono riportati pochissimi casi di sindrome tossica del segmento anteriore in seguito all’impianto di lente fachica (1-6). La capacità di porre diagnosi differenziale rispetto a una endoftalmite è fondamentale sia per gestire la complicanza in modo appropriato, senza sottoporre il paziente a frettolosi interventi di vitrectomia che possono influenzare pesantemente il futuro funzionale dell’occhio interessato, che per programmare l’intervento dell’occhio controlaterale.

Nella tabella 3 sono elencate le caratteristiche cliniche che differenziano TASS da endoftalmite (7).

Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.