Osservazione ed anamnesi
Una donna di 40 anni con anisometropia miopica ed ambliopia in OD giunge presso CAMO (Centro Ambrosiano Oftalmico) nell’ottobre 2001 perché interessata ad eseguire chirurgia refrattiva per ovviare al suo vizio di refrazione. Gli esami clinici evidenziano una lunghezza assiale di 32.74 mm in OD e 26. 83 in OS. (Fig. 1)
A conferma della forte anisometropia la refrazione risulta essere:
- OD 3/10 con -23.0 -1.0 asse 50°
- OS 9/10+ con -8.25 -0,75 asse 160°
Altro aspetto importante, come clinicamente era prevedibile, la paziente ha uno strabismo, cioè una modesta exotropia di OD ma, cosa positiva anche se un po’ strana, presenta diplopia al Worth con correzione tempiale, ma non diplopia usando lenti a contatto.
Scheda pre operatoria
| Occhio Destro | Occhio Sinistro | |
|---|---|---|
| BCVA | 3/10 -23,0 -1,0 (50°) | 8/10 -8,25 -0,75 (160°) |
| Cicloplegia | -22,25 -1,5 (60°) | -8,0 -1,0 (165°) |
| Sim-K | 42.19@46 43,29@136 | 42.29@156 43,40@66 |
| Pachimetria | 591 µm | 588 µm |
| Pupillometria scot. | 5,75 mm | 6,0 mm |
| Tonometria | 19 mmHg | 20 mmHg |
| ACD | 3,70 mm | 3,58 mm |
| Biometria | 32,70 mm | 26,83 mm |
Che cosa fare?
Dopo aver controllato tutti gli esami eseguiti dai miei collaboratori, mi chiedo cosa è opportuno consigliare alla paziente (da sottolineare il fatto che stiamo parlando del 2001). Le possibili opzioni sono:
- inserimento di IOLF ICL in OO
- inserimento di IOLF a fissazione iridea (Artisan/VeriSyse) in OO
- impianto di IOLF ICL in OD e Lasik in OS
- impianto di Artisan in OD e ICL in OS
Soluzione adottatta
Esposte queste varie soluzioni alla paziente, consiglio l’impianto di una Artisan in OD e una Lasik in OS.
Perché la Artisan? Perché con essa posso correggere tutta la miopia; infatti questa lente è disponibile con poteri fino a -23,5 D. Il lato negativo di questa lente è invece che ha una zona ottica di 5.0 mm e la paziente ha una pupilla scotopica di 5.75 mm. Occorre quindi che la chirurgia fornisca un ottimo centraggio della lente.
In OS si esegue Lasik con microcheratomo Hansatome e piatto da 160 µm e si ottiene un lembo da 9.5 mm; l’ablazione viene fatta con Technolas 217 di Bausch e Lomb. (Fig. 2)
| OS LASIK | |
|---|---|
| Pachimetria | 588 µ |
| Microcheratomo | Hansatome |
| Piatto | 160 µm |
| Lembo | 9,5 mm |
| Ablazione (217 B&L) | 161 µm |
| Zona ottica | 5,6 mm |
Risultato nel 2001 e successivi controlli
A 6 settimane dall’intervento il risultato è 4/10 con + 0.75 in OD (mentre alla prima visita, quella pre intervento, con correzione ottica il visus era di 3/10) e in OS 8/10 con + 1.00 a 8°; la IOL in OD risulta moderatamente decentrata rispetto alla pupilla, ma la paziente non accusa sintomatologia negativa relativa a questo modesto decentramento.
Ad un anno dagli interventi la situazione è di 4/10 naturali in OD e 10/10 naturali con OS. All’esame ortottico si riscontra una exoforia piuttosto accentuata (non più una tropia, quindi, e questo è già un buon risultato) con recupero fusionale lento, al Worth non c’è diplopia e la paziente non accusa sintomi di sdoppiamento ma anzi riferisce una buona visione binoculare malgrado l’ambliopia di OD.
A 6 anni post intervento il visus è invariato e la situazione ortottica pure ma si riscontra che uno dei due agganci iridei è debole e prossimo allo sganciamento, per cui si consiglia e si procede al riaggancio chirurgico con buon risultato anatomico anche se permane un leggero decentramento del disco ottico. (Figg 3, 4)
- Distanza endotelio-disco ottico: 1,64 mm
- Distanza cristalloide anteriore-disco ottico: 0,81 mm
A 9 anni dal primo intervento le condizioni di ambedue gli occhi sono molto positive: endotelio ottimo in OO, tono in OO ai minimi fisiologici senza terapia, buona visione binoculare con ottimo confort visivo e buona performance funzionale. (Fig. 5a, 5b)
- Endotelio OD: 2455 cell/mm²
- Endotelio OS: 2500 cell/mm²
Osservazione al 10° anno
Al controllo del decimo anno dal primo intervento si ha una sorpresa: in OD si evidenzia una cataratta nucleare di media densità che influisce significativamente sulla acuità visiva e soprattutto sul confort funzionale bilaterale (se la cataratta fosse dovuta alla IOL sarebbe corticale anteriore o potrebbe esserci un’opacità capsulare anteriore, ma in realtà si tratta della tipica cataratta nucleare del miope elevato).
C’è un’altra sorpresa: l’endotelio di OD che era sempre stato in ottime condizioni mostra un imprevisto peggioramento:
- 660 cellule per mm2 e la pachimetria in conseguenza di ciò è nettamente aumentata, pari a 663 µm (a 9 anni l’endotelio aveva 2455 cell/mm2 e la pachimetria era 591 µm); non solo, c’è anche una piccola emorragia paramaculare (siamo nel 2011).
| Scheda clinica | A 10 anni dalla prima (il paziente ha 50 anni) | |
|---|---|---|
| Occhio Destro | Occhio Sinistro | |
| BCVA | 2/10 -7,0 -2,0 (80°) | 9/10 -2,50 sf |
| Endotelio | 660 cell/mm² | 2455 cell/mm² |
| Pachimetria | 663 µm | 472 µm |
| Tonometria | 14 mmHg | 18 mmHg |
| Esame obiettivo | Cataratta nucleare | Cristallino trasparente |
| Subedema corneale | ++ | No |
| C.A. | Artisan ben inclavata | Bene lembo |
| Fondo oculare | Emorragia paramaculare | F. Miopico |
Cosa fare in OD?
| Espianto IOLF + Faco |
|---|
| Espianto IOLF + Faco + IOL |
| Espianto IOLF + Faco + IOL + PK |
| Espianto IOLF + FACO + IOL + Lamellare Posteriore |
Soluzione adottata
Si procede con espianto Artisan in OD e contestualmente intervento di facoemulsificazione con impianto di IOL monofocale AR40M di Abbott da -5,0 D con refrazione calcolata per un residuo di c.a. -2,00 D.
Risultato post operatorio
| Visus OD | 3/10 con -3.0 |
|---|---|
| Pachimetria | 665 µm |
| Tonometria | 12 mmHg |
| Endotelio | 628 cell/mm² |
OD: cornea trasparente. IOL in CP, camera anteriore in quiete. Emorragia in via di risoluzione.
OS: mantiene inalterata la sua acuità visiva e le condizioni del tono dell’endotelio e della retina si mantengono ottimali; il quadro topografico non mostra significative variazioni con quello riscontrato un anno dopo la Lasik.
Conclusioni e considerazioni
La paziente riferisce di essere soddisfatta del risultato ottenuto ed in particolare dell’acuità visiva e si rinvia per controlli periodici dell’endotelio, della retina e in generale della situazione oculare bilaterale.
L’intervento di impianto di IOL fachica ha consentito di eliminare la exotropia e ottenere una buona visione binoculare e migliorare notevolmente il confort visivo della paziente per molti anni.
Le lenti a fissazione iridea richiedono un buon aggancio in fase chirurgica se si vogliono evitare sganciamenti nel lungo termine.
La IOLF si è comportata bene per tanti anni nei confronti delle strutture circostanti, endotelio in particolare. Come mai poi in breve tempo l’endotelio si è deteriorato?
Difficile fornire una spiegazione. Strofinamenti? Posizione errata del capo durante le ore del sonno?
Non risulta facile capire.
Il caso dimostra che occorre sempre insistere affinché tutti i pazienti con IOLF si facciano controllare con frequenza annua, sebbene queste lenti abbiano dimostrato ottima tolleranza anche in follow up lunghi.
Queste IOLF a fissazione iridea non hanno come complicanza a lungo termine la formazione di cataratta e non inducono variazioni tonometriche.
L’intervento di cataratta, eseguito quando l’endotelio non è troppo deteriorato, ha fornito al paziente un buon risultato anatomico e funzionale, non è però da escludere una lamellare posteriore in un futuro più o meno lontano.
