Una nuova era per la diagnostica delle malattie corioretinitiche
Era il 1975 quando la fluorangiografia (FAG) rivoluzionava la pratica clinica attraverso la possibilità di studiare la circolazione retinica in vivo mediante iniezione in vena di un colorante vitale, il fluoresceinato di sodio, e fornendo, in tal modo, dati particolareggiati sulla morfologia delle più fini diramazioni vascolari, inaccessibili alla semplice oftalmoscopia. Nel 1990 è stata introdotta l’angiografia al verde di indocianina (ICGA), un metodo non dissimile dalla FAG ma ideale per indagare le caratteristiche della circolazione ematica a livello coroideale attraverso l’utilizzo di un colorante in vena di peso molecolare maggiore.
Da allora nuove tecniche di diagnostica per immagini si sono affacciate nel campo oculistico, tra queste l’OCT (tomografia a coerenza ottica), che ha assunto grande rilievo negli ultimi anni e che consente di ottenere scansioni antero-posteriori della retina. Ultima arrivata è l’Angio OCT o angiografia senza iniezione di colorante (OCTA), che tenta di unificare le due metodiche, quella angiografica e quella tomografica. Si tratta di una nuova tecnica d’immagine non invasiva e veloce che fornisce una ricostruzione tridimensionale dei vasi perfusi sia della retina che della coroide, utilizzando come mezzo di contrasto il normale movimento del sangue nei capillari. Confronta un insieme di immagini (OCT B-scan sequenziali) prese nello stesso punto ma in istanti diversi e valuta il segnale di decorrelazione (differenze di intensità o di ampiezza del segnale OCT riflesso) (1). Tale segnale di decorrelazione può essere elaborato usando due algoritmi diversi, il SSADA (Split Spectrum Amplitude Decorrelation Algorythm) (2) che ha il vantaggio di ridurre il rumore di fondo e il FULL SPECTRUM che grazie alla presenza della tecnologia Swept Source consente di non perdere informazioni degli strati superficiali e profondi, ma con maggiore rumore finale.
Le immagini Angio OCT consentono di valutare il decorso e l’anatomia del tessuto vascolare e sono lievemente diverse da quelle ottenute finora con i mezzi invasivi. Nell’OCTA non si evidenziano fenomeni di iperpermeabilità vascolare (leakage), accumulo di colorante (pooling) o impregnazione (staining) e i vasi vengono visti in modo più nitido, essendo riportato il flusso intravasale senza la dinamica del colorante. La mappa del flusso sanguigno corioretinico viene ricostruita in pochi secondi, analizzata strato per strato, mediante una visualizzazione en face. Grazie a questa segmentazione è possibile studiare separatamente il plesso retinico superficiale (localizzato nello strato delle cellule ganglionari e delle fibre nervose), profondo (a livello degli strati nucleare interno e plessiforme esterno) e quello coroideale (coriocapillare) (fig. 1).
Le applicazioni cliniche dell’angiografia OCT sono numerose e in continua evoluzione e comprendono malattie vascolari quali retinopatia diabetica (RD), occlusioni venose retiniche (OVR), degenerazione maculare legata all’età (DMLE), neovascolarizzazioni sottoretiniche della miopia (CNVM), teleangectasie maculari (TM) (2), corioretinopatie sierose centrali acute e croniche (CRSC).
Con l’OCTA è possibile osservare modificazioni vascolari come i microaneurismi nei soggetti con retinopatia diabetica, le tortuosità dei vasi nelle occlusioni venose retiniche, le aree di ischemia visibili come zone di rarefazione della trama vascolare, le aree di edema in cui i vasi sono meno regolari ed evidenti. Per quanto riguarda le neovascolarizzazioni coroideali (CNV) è possibile valutare in maniera precisa l’estensione e la morfologia della rete vascolare senza i problemi legati alla dinamica del colorante: i neovasi appaiono più sottili e irregolari con disposizione diversa, a piovra, ventaglio, ragnatela, ruota di bicicletta ed è possibile notare un vaso o un fascio vascolare afferente e le anastomosi periferiche (fig. 2).
B-C) FA: iperfluorescenza in fase precoce con leakage del colorante in fase tardiva.
D) OCTA Topcon: identificazione dei neovasi.
In seguito a trattamento con anti VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare) essi tendono ad andare incontro a regressione parziale con persistenza di residui rami assottigliati e diradati (3).
Vantaggi
Vantaggio di questa tecnica è la possibilità di fare diagnosi e di controllare nel tempo le patologie vascolari dell’occhio, senza gli effetti collaterali associati all’iniezione in vena di coloranti o mezzi di contrasto. Può essere eseguita tranquillamente in tutti i soggetti, comprese donne gravide o persone con gravi patologie cardiache, polmonari, renali. Non richiede la presenza di personale infermieristico, né tantomeno la figura dell’anestesista. Può essere realizzata in qualsiasi momento, quando ritenuto necessario. Il paziente non deve avere per forza un’ottima midriasi per eseguire l’esame, in quanto buone immagini possono essere ottenute anche con pupilla reagente e tavolta in miosi, tuttavia presupposto fondamentale è una buona compliance del paziente che deve evitare i movimenti del bulbo oculare al fine di non generare artefatti.
Limiti
Accanto a tanti vantaggi ci sono diversi limiti da migliorare quali l’ampiezza dell’area esplorabile, la qualità delle immagini e gli artefatti. Non è possibile prendere delle decisioni terapeutiche solo sulla base dell’Angio OCT, per esempio nella valutazione di attività o meno di una CNV, dove potrebbe essere necessario eseguire FAG e/o ICGA. Altre volte, tuttavia, l’angiografia statica riesce là dove non arrivano le altre due metodiche dinamiche, come accade nell’individuazione di CNV in pazienti con corioretinopatia sierosa centrale cronica (4) o ancora nell’identificazione di membrane neovascolari quiescenti. L’OCTA non ha la pretesa di sostituire FAG e ICGA ma si presenta come uno strumento complementare ad essi.
In conclusione, l’Angio OCT è una procedura non invasiva che consente di seguire l’evoluzione della malattia e quantificare le lesioni attraverso la valutazione della vascolarizzazione e il grado di perfusione dei vasi arterovenosi. L’interesse attorno a questa tecnica sta crescendo esponenzialmente, poiché è senza mezzo di contrasto, più veloce (pochi secondi), facile da usare (breve curva di apprendimento) ma presenta difficoltà nella corretta interpretazione delle immagini.
Le immagini sono pubblicate per gentile concessione della dottoressa Pierro, IRCCS San Raffaele, Milano.
Bibliografia
- De Carlo TE, Romano A, Waheed NK et al. A review of Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA). International Journal of Retina and Vitreous 2015;doi 10.1186/s40942-015-0005.
- Huang Y, Zhang Q, Rossi Thorell M et al. Swept-source OCT Angiography of the retinal vasculature using Intensity Differentiation Based OMAG Algorithms. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:382-9.
- Lumbroso B, Huang Y, Jia Y et al. Clinical guide to Angio-OCT – Non invasive dyeless OCT angiography. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher; 2015.
- McClintic SM, Jia Y, Huang D et al. Optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization associated with central serous chorioretinopathy. Jama Ophthalmol 2015;doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.2126.
