Le sindromi dell’interfaccia vitreoretinica rappresentano un gruppo eterogeneo di alterazioni a carico della retina e del corpo vitreo, in grado di influire in modo variabile sulla qualità della visione.
Il distacco posteriore di vitreo è un evento che può verificarsi con l’avanzare dell’età o in seguito ad altri fattori. Spesso tale fenomeno si verifica in maniera completa; tuttavia, in alcuni casi, può trattarsi di un distacco incompleto. Questa condizione può rimanere isolata o può portare a una serie di complicanze in grado di compromettere la funzionalità visiva.
Figura 1. Principali patologie dell’interfaccia vitreoretinica. (A) Occhio sano (B) Membrana epiretinica (C) Trazione vitreomaculare (D) Pucker maculare (E) Foro maculare lamellare (F) Foro maculare a tutto spessore.
Trazione vitreomaculare
La trazione vitreomaculare (VMT) rappresenta un fattore di rischio di insorgenza di danni a carico della retina. Si tratta di un’adesione forte e prolungata del vitreo alla macula, in grado di esercitare una trazione con conseguenti distorsione delle immagini e disfunzione retinica.
La VMT viene spesso diagnosticata in seguito a un brusco calo dell’acuità visiva oppure a franche deformazioni delle immagini. Tuttavia, anche in caso di visus stabile, possono manifestarsi altri sintomi oculari come metamorfopsia, micropsia o fotopsia. Soprattutto le metamorfopsie possono rendere difficoltose la capacità di lettura ed il riconoscimento dei volti, rappresentando quindi un problema per i pazienti affetti da VMT.
La sindrome da trazione vitreomaculare (VMT) è un’affezione dell’interfaccia vitreoretinica nella quale il vitreo presenta un’anomala aderenza alla macula, porzione centrale della retina responsabile della visione distinta.
Forza, direzione ed estensione delle adesioni vitreoretiniche condizionano le espressioni cliniche della patologia, la quale può manifestarsi con fenotipi ed evoluzioni diversi: dalla semplice trazione alla formazione di fori maculari, edema maculare cistoide cronico trazionale, edema maculare diffuso, distacco foveale o distacco maculare trazionale, membrane epiretiniche. Tali condizioni si associano ad una sensibile riduzione della visione centrale e, quindi, della qualità della visione.
Figura 2. Multimodal imaging nella trazione vitreomaculare. Le immagini in multicolor (A), autofluorescenza blu (B) e autofluorescenza infrarosso (C) mostrano alterazioni a carico della regione foveale. La scansione di OCT strutturale mostra chiaramente una trazione vitreomaculare con lieve alterazione del profilo foveale.
Se non trattata, la VMT può evolvere in foro maculare, una condizione associata a una sintomatologia visiva più severa. Le opzioni di trattamento della VMT disponibili sono sostanzialmente l’osservazione, la vitrectomia e la vitreolisi farmacologica con ocriplasmina.
Opzioni terapeutiche
L’osservazione è generalmente l’opzione di scelta nei casi asintomatici o paucisintomatici. All’estremo opposto si colloca l’intervento chirurgico di vitrectomia che rappresenta invece il trattamento di elezione nei casi più severi e nella maggior parte dei casi associati a foro maculare, tutte condizioni per le quali si è disposti a eseguire un intervento maggiore sull’occhio e a correre i possibili rischi intra- e post-operatori in grado di pregiudicare potenzialmente un buon recupero funzionale.
La vitreolisi farmacologica con ocriplasmina rappresenta una terza opzione di trattamento, sicuramente meno invasiva rispetto alla vitrectomia.
L’ocriplasmina è una proteasi ricombinante con attività nei confronti di laminina e fibronectina, componenti della matrice extracellulare formante parte dell'interfaccia vitreoretinica. Questa molecola viene somministrata per via intravitreale ed è in grado risolvere le VMT. L’efficacia e la sicurezza di ocriplasmina sono state dimostrate in due studi registrativi di fase III MIVI-TRUST, che hanno portato all’approvazione del farmaco da parte della FDA nell’ottobre 2012. La risoluzione della VMT è stata riportata in circa il 30% degli occhi trattati. Analisi più dettagliate hanno dimostrato una maggiore efficacia del farmaco nelle trazioni focali (<1.500 micron) e in assenza di membrana epiretinica.
Figura 3. OCT strutturale di una trazione vitreomaculare pre- e post- trattamento con Ocriplasmina. Rispetto al baseline (sinistra), la vitreolisi farmacologica con ocriplasmina (destra) ha determinato un ottimo ripristino del profilo foveale e degli strati retinici. Courtesy of prof. Arshad Khanani, Sierra Eye Associates, University of Nevada, Reno.
I dati ad oggi a disposizione sull’efficacia dell’ocriplasmina sono discordanti, e il tasso di successo del trattamento è abbastanza variabile tra i vari studi.
Più recentemente lo studio OASIS e altre pubblicazioni indipendenti hanno documentato e confermato il miglioramento significativo dei tassi di risoluzione delle VMT con singola iniezione intravitreale di ocriplasmina. Dati come questi suggeriscono che l’efficacia di ocriplasmina nella pratica clinica potrebbe essere maggiore rispetto a quella riportata dai trial clinici per via di una migliore selezione dei pazienti.
Nell’aprile di quest’anno, durante il congresso ARVO 2019 tenutosi a Vancouver, Constantine e collaboratori hanno presentato una meta-analisi sull’efficacia di ocriplasmina nella pratica clinica. Con un totale di 2.400 pazienti e 2.406 occhi, si tratta della più grande raccolta di dati relativi all’utilizzo di ocriplasmina in un contesto reallife. Con una lunghezza di follow-up media di circa 35 settimane, questa analisi ha mostrato un tasso di risoluzione della VMT del 49,2% dopo una singola somministrazione di ocriplasmina, un risultato migliore rispetto a quello ottenuto nei trialsì clinici.
Il profilo di sicurezza di ocriplasmina si è confermato essere molto alto. Gli eventi avversi più frequentemente riportati in questo studio sono stati fotopsia e miodesopsie; altri eventi come comparsa di fluido sottoretinico o anormalità della zona ellissoide sono stati segnalati con carattere transitorio.
Analogamente, in uno studio longitudinale condotto presso il nostro centro, Iuliano e collaboratori hanno dimostrato la completa risoluzione anatomica della VMT nel 56,2% degli occhi trattati con ocriplasmina. I pazienti trattati hanno riportato un miglioramento soggettivo in termini di scotoma centrale e metamorfopsie. Sette occhi, nonostante una riduzione della distorsione foveale, hanno mostrato invece una trazione persistente.
Tutti questi dati supportano la tesi che una buona selezione dei pazienti è alla base del tasso di successo del trattamento intravitreale con ocriplasmina. È possibile che la diversa composizione chimica delle VMT, nonché una diversa interazione tra interfaccia vitreale e retina possano pregiudicare la risoluzione della VMT mediante ocriplasmina. Per questo motivo, studi futuri dovrebbero concentrarsi maggiormente sull’analisi qualitativa e quantitativa dei reperti di multimodal imaging, nella prospettiva di estrapolare possibili biomarker utili per una ottimale categorizzazione dei pazienti affetti da VMT e per una migliore scelta del trattamento.
Fattori di rischio della VMT
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Eà, miopia, sindromi vitreoretiniche ereditarie (sindrome di Stickler e di Marfan), patologie vascolari, traumi, afachia, infiammazione ed emorragia vitreale.
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La ridotta sintesi di acido ialuronico correlata al calo del livello di estrogeni dopo la menopausa costituisce un ulteriore fattore di rischio nelle donne.
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