Il diabete rappresenta una delle cause più rilevanti di disabilità e morte nel mondo occidentale e la gestione delle numerose complicanze (come quella dell' edema maculare diabetico) ha un forte impatto sulla disponibilità di risorse sanitarie.
Secondo uno studio pubblicato su Lancet nel 2016, si stima che entro il 2025 il diabete rappresenterà una patologia talmente diffusa da portare al collasso gli attuali sistemi sanitari mondiali.
La retinopatia diabetica rappresenta una complicanza frequente, nonché una tra le più considerevoli cause di perdita della vista nei paesi industrializzati.
La retinopatia diabetica si classifica convenzionalmente in non proliferante (lieve, moderata, severa o pre-proliferante) e proliferante, a seconda dello stadio delle alterazioni microvascolari retiniche e della presenza di neovasi.
Edema maculare diabetico: complicanza della retinopatia diabetica
Tra le possibili complicanze della retinopatia diabetica vi è l’edema maculare diabetico (EMD), definito come accumulo di liquido a livello maculare secondario ad una incompetenza della membrana ematoretinica.
L’EMD si può manifestare con accumuli di liquido di diversa entità, con o senza la concomitanza di un sollevamento del neuroepitelio.
Le più recenti metodiche di imaging, come la tomografia a coerenza ottica (OCT), rappresentano strumenti fondamentali per lo screening ed il monitoraggio dell’EMD; in aggiunta, anche la fluorangiografia è una metodica il cui uso, nell’ambito dell’EMD, è necessario, essendo in grado di rilevare tutte le modificazioni retiniche secondarie al diabete (microaneurismi, ischemia, leakage vascolare, neovasi), e consentendo così un inquadramento completo dello stato di compromissione della retina.
Sebbene molti quesiti rimangano ancora aperti riguardo l’EMD, importanti risposte arrivano da una recente pubblicazione concernente una serie di raccomandazioni formulate da un panel di esperti europei, da considerare come linee guida per l’inquadramento e la gestione dell’EMD (Schmidt-Erfurth et al., 2017).
Per quanto riguarda l’inquadramento diagnostico, gli esperti confermano il ruolo fondamentale della fluorangiografia, ma riconoscono nell’OCT una valida e facilmente ripetibile metodica diagnostica in grado di valutare la disorganizzazione degli strati retinici interni ed esterni, l’entità dell’edema, mediante misurazione dello spessore retinico centrale, e di seguirne l’andamento nel tempo mediante follow-up successivi.
La raccomandazione ottimale è quella di monitorare l’andamento dell’EMD mediante esecuzione di OCT mensili.
Per quanto riguarda il trattamento dell’EMD, le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF e gli impianti intravitreali di cortisonici a lento rilascio hanno certamente rivoluzionato la prognosi dei pazienti.
Numerosi studi multicentrici sono stati condotti al fine di valutare l’efficacia di ciascuna strategia e di compararne i risultati a breve e lungo termine. Il panel di esperti europei ha raccolto e discusso i risultati dei principali trials clinici, formulando così le seguenti raccomandazioni.
I farmaci anti-VEGF Bevacizumab, Aflibercept, e Ranibizumab hanno mostrato elevata efficacia e sicurezza nella gestione dell’EMD, con significativo miglioramento dell’acuità visiva.
Le attuali raccomandazioni riguardanti la scelta del farmaco dipendono dall’acuità visiva iniziale, espressa come best corrected visual acuity (BCVA).
Aflibercept, e Ranibizumab rappresentano i farmaci di scelta nei pazienti con BCVA inferiore alle 69 lettere, con una maggiore efficacia mostrata dal primo, mentre per i pazienti con BCVA superiore a tale valore tutti e tre i farmaci si sono rivelati efficaci.
Gli impianti di steroidi a lento rilascio rappresentano ad oggi uno strumento importante per la gestione dell’EMD, soprattutto nel caso di “poor anti-VEGF responders”, ovvero pazienti che mostrano scarsi benefici in seguito a ripetute iniezioni di anti-VEGF.
Inoltre, gli steroidi dovrebbero essere preferiti per i pazienti con elevato rischio cardiovascolare.
Gli effetti collaterali da considerare riguardano l’aumento della velocità di progressione della cataratta e l’incremento, in pazienti “cortico-responder”, della pressione intraoculare, che di conseguenza necessita di frequenti misurazioni periodiche.
Le evidenze scientifiche non hanno dimostrato superiorità della terapia panfotocoagulativa rispetto alle iniezioni intravitreali; il trattamento con il laser è tuttavia consigliabile nei casi di ischemia periferica retinica e può essere concomitante alla terapia iniettiva.
Gli esperti sottolineano l’efficacia del trattamento fotocoagulativo rispetto alle iniezioni, non necessitando di interventi ripetuti nel tempo e rappresentando un aggravio economico di minore entità sulle spese sanitarie.
Tutte le sopradescritte evidenze scientifiche hanno consentito un importante passo in avanti nel trattamento dell’EMD.
Ciononostante, l’elemento cardine della gestione di tale patologia, e della retinopatia diabetica in generale, rimane l’accurato controllo glicometabolico.
Per tale motivo, uno stretto dialogo tra l’oculista, il diabetologo e l’internista rappresenta la base per l’impostazione della migliore strategia terapeutica per i pazienti diabetici.
In accordo con una sempre maggiore aspettativa e qualità della vita della popolazione, è infatti importante stabilire un piano di gestione del paziente a lungo termine, al fine di riuscire a prevenire la progressione della retinopatia diabetica e l’insorgenza delle relative complicanze.
Bibliografia
- Krug EG. Trends in diabetes: sounding the alarm. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1485-6. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30163-5
- Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, Berg K, Chakravarthy U, Gerendas BS, Jonas J, Larsen M, Tadayoni R, Loewenstein A. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica. 2017;237(4):185-222. doi: 10.1159/000458539
