Introduzione
Il laser a femtosecondi è stato introdotto nella chirurgia oftalmica fin dal 2001. Fu definito laser intrastromale perché utilizzato per eseguire resezioni all’interno dello stroma corneale (LASIK, cheratoplastica lamellare anteriore e perforante, tunnel corneali). Come tale, ha ricevuto l’approvazione dall’FDA (Food&Drug Administration, l’organo di controllo federale degli Stati Uniti) nel dicembre 1999 ed è stato presentato per la prima volta all’American Academy of Ophthalmology nel meeting annuale dell’ottobre 2000.
Più recentemente, questa tecnologia è stata estesa alla chirurgia della cataratta con l’obiettivo di rendere più ripetibili e sicure alcune fasi della facoemulsificazione con riduzione al minimo degli effetti collaterali sul tessuto circostante e della quantità di ultrasuoni utilizzata durante la successiva facoemulsificazione. Non dimentichiamo che la chirurgia della cataratta, procedura chirurgica intraoculare principalmente eseguita nel mondo, è stata oggetto negli anni di costanti e successivi aggiornamenti tecnici evolvendo da una procedura macro-incisionale a una chirurgia sempre più precisa e micro-incisionale. Tutto ciò, ovviamente, ha incrementato l’aspettativa dei pazienti e degli oculisti sia in termini di precisione refrattiva che di risultati visivi e funzionali.
Vediamo di seguito un richiamo alla tecnologia del laser a femtosecondi per poi descrivere le applicazioni nel campo della chirurgia della cataratta.
Laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi è in grado di agire nel piano di focalizzazione lasciando intatto il tessuto attraversato. Questa caratteristica rappresenta una sua peculiare prerogativa e lo ha reso uno strumento prezioso nella chirurgia corneale. Ciò si spiega grazie al suo meccanismo di azione: il raggio laser, di lunghezza nell’infrarosso, è in grado di sezionare il tessuto mediante un’azione nota come photodisruption, termine che in italiano può essere tradotto con fotodisgregazione. Il laser viene focalizzato alla profondità desiderata in uno spot di diametro di pochi micron attraversando gli strati di tessuto sovrastanti senza indurre in essi alcuna modificazione. Nel punto dello stroma corneale raggiunto dallo spot si genera un microplasma che vaporizza circa 1 micron di tessuto. Vengono così generate microscopiche bolle di acqua ed anidride carbonica che, espandendosi, sono in grado di separare il tessuto. Infine, i prodotti della photodisruption, acqua ed anidride carbonica, vengono riassorbiti lasciando così un piano di taglio. Un sistema ottico, finemente controllato da computer, consente di portare in rapida sequenza migliaia di impulsi l’uno vicino all’altro secondo strategie e disegni programmati in modo da creare precise geometrie di taglio. In questo modo è possibile creare nella cornea una lamella corneale, un tunnel, un taglio e combinazioni di questi. Il laser si è dunque sostituito a strumenti di taglio come il trapano corneale, il microcheratomo, l’arcitomo, il tagliente, con tutti i vantaggi che ne derivano sulla capacità di impostare tagli con determinate caratteristiche programmate preoperatoriamente e, soprattutto, di realizzarle con l’assistenza di uno strumento puntualmente guidato da un computer.
La storia
La più recente applicazione del laser a femtosecondi riguarda la chirurgia della cataratta. Fu Zoltan Nagy ad utilizzarlo per primo nel 2008 a Budapest, seguito da Stephen Slade negli USA e da Michael Knorz in Europa.
Attualmente, i laser disponibili sul mercato per la chirurguia della cataratta sono cinque: LenSx (Alcon Laboratories, Ft Worth, TX, USA), Catalys (Optimedica Corp, CA, USA), LensAR (LensAR Inc, FL, USA), Victus (Technolas Perfect Vision GmbH, Germany) e Ziemer Femto LDV Z8.
Queste piattaforme hanno in comune un sistema di visualizzazione del segmento anteriore, una interfaccia paziente ed il femtolaser propriamente detto con un sistema di computerizzazione che permette di integrare le immagini, programmare il trattamento ed erogare gli spot laser, sebbene si differenzino tra loro per alcune caratteristiche e funzionalità.
La nostra esperienza nella chirurgia con laser a femtosecondi iniziò nel 2006 con la chirurgia corneale e prosegue oggi con la più recente applicazione a quella della cataratta. Le potenzialità che si aprono sono notevoli e riguardano diversi aspetti. La mia esperienza, tra le prime in Italia, è iniziata alla fine del 2012 con il laser LenSx. Il sistema LenSx focalizza all’interno dell’occhio un fascio di impulsi di luce (lunghezza d’onda nell’infrarosso) a bassa energia, crea singoli punti di fotodisgregazione a frequenza elevatissima (50 kHz) in posizione contigua, formando un’incisione continua. Il sistema di emissione LenSx prevede l’impiego di un’interfaccia paziente sterile e monouso. Nella sua versione più recente una lente a contatto addizionale, inserita nella faccia rivolta verso la cornea della Patient Interface, permette un docking più conforme al profilo corneale ma, soprattutto, una conseguente riduzione dell’energia e dei tempi per effettuare le fasi di capsuloressi e facoframmentazione. Nell’intervento di cataratta le fasi di taglio comprendono la capsulotomia anteriore, la facoframmentazione, le eventuali incisioni ad arco per la correzione dell’astigmatismo, la creazione del tunnel primario e dell’accesso di servizio, nello spessore corneale su un piano singolo o su più piani; tutte queste procedure possono essere effettuata o singolarmente o in sequenza nel corso dell’intervento.
Considerazioni dall’esperienza
Ritengo che la vera rivoluzione copernicana portata dall’introduzione del laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta stia proprio nella capsulotomia. Proprio cercando di ridurre i rischi e di agevolarne la realizzazione in fase chirurgica, ho disegnato una spatola-cannula che ha la punta triangolare appiattita (funzione spatola), per aprire l’incisione primaria e secondaria effettuate con laser a femtosecondi, manipolare, ruotare e frammentare il cristallino pre-trattato con laser a femtosecondi e agevolare le manovre di aspirazione della corticale, e ha un foro (funzione cannula) per iniettare la sostanza viscoelastica in camera anteriore in modo da stabilizzare il lembo capsulare impedendone lo spostamento e riducendo il rischio di indesiderate aperture capsulari periferiche lì dove non si è ottenuta una perfetta capsulotomia. Il laser a femtosecondi ci ha indotti a modificare anche la gestione della seduta di chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi: abbiamo dovuto affrontare e risolvere una serie di problemi legati alla dimensione della piattaforma e all’area di lavoro che attorno ad essa si sviluppa, al dover considerare le condizioni di umidità e di temperatura del locale che ospita il laser e, soprattutto, all’ottimizzazione del tempo. Si è perciò reso necessario un adattamento logistico che è iniziato dalla separazione della sala Femtolaser dalla sala in cui avviene la parte più propriamente chirurgica della facoemulsificazione. Inoltre anche il personale dell’équipe si è adeguato in modo da effettuare la fase di preparazione con laser a femtosecondi ‘alimentando’ il resto dell’équipe che si occupa della parte più propriamente chirurgica.
Nella mia esperienza impiegare in contemporanea un chirurgo per la procedura laser ed un chirurgo per la facoemulsificazione garantisce una migliore ottimizzazione del tempo ed una riduzione del rischio di complicanze. Infine questa impostazione della seduta chirurgica richiede da una parte una particolare sintonia dei componenti dell’équipe, dall’altra solleva alcune nuove problematiche legate in modo particolare all’esecuzione della procedura non solo in due tempi, ma anche da due operatori diversi. Ne nasce una problematica medico legale alla quale siamo ancora poco attenti ma che potrebbe in un prossimo futuro rivelarsi importante.
