Osservazione e anamnesi
Giunge alla nostra osservazione un paziente cinquantanovenne ipermetrope di 3 diottrie che desidera l’indipendenza dagli occhiali. Ha già eseguito una valutazione preoperatoria presso un altro centro in cui è stato suggerito intervento di sostituzione del cristallino con impianto di IOL premium.
L’acuità visiva risulta ottimale, pari a 10/10 con correzione, bilateralmente (tabella 1). Gli esami e i dati preoperatori indicano la possibilità di impiantare una IOL torica premium in entrambi gli occhi (fig. 1). Durante la valutazione pre-chirurgica non vengono segnalate patologie concomitanti.
Si concorda, dunque, con il paziente l’intervento di sostituzione del cristallino con impianto di IOL torica premium refrattiva con target refrattivo di emmetropia in entrambi gli occhi. L’intervento viene eseguito senza alcuna difficoltà chirurgica o complicanza intra-operatoria. La IOL torica viene posizionata e orientata correttamente mediante assistenza di strumentazione elettronica.
Al controllo post-operatorio del giorno successivo all’intervento, eseguito prima di procedere con la chirurgia dell’occhio controlaterale, il paziente riferisce una scarsa visione per lontano ma ottima per vicino. L’acuità visiva risulta pari a 8/10 con -2,00sf (target refrattivo programmato preoperatoriamente: emmetropia!). Tono ad aria 16 mmHg. Viene subito ricontrollata la biometria preoperatoria e i calcoli per la IOL torica confermano la correttezza del potere della IOL selezionata.
Cosa fare?
Rimandare l’intervento dell’occhio controlaterale in attesa dell’assestamento dell’occhio operato, arrecando disagio al paziente (lavorativo, logistico e di binocularità)? Sostituire la IOL impiantata in funzione dello shift miopico ottenuto?
Attendere e correggere l’errore refrattivo con FemtoLASIK?
Oppure procedere con la chirurgia dell’occhio controlaterale modificando il potere della IOL selezionata in vista del possibile shift miopico post-operatorio?
La formula di Barrett Rx suggerisce di espiantare la lente da +23,00 D in favore di una IOL da +21,00D (fig. 2).
Abbiamo comunque deciso di sottoporre il paziente a un nuovo esame biometrico con uno strumento differente e si riconferma l’adeguatezza del potere della IOL torica impiantata (fig. 3).
Identificazione del problema
Dopo un’accurata valutazione alla lampada a fessura ed esecuzione di OCT del segmento anteriore, si è riscontrata una distensione della capsula posteriore causata da un accumulo di sostanza viscoelastica tra la capsula stessa e il disco ottico della lente intraoculare. Questo ha determinato una anteriorizzazione della ELP (effective lens position) che giustifica lo shift miopico.
Cosa abbiamo fatto
Si spiega al paziente il motivo dello shift miopico, che si può risolvere con semplicità e rapidità il giorno stesso dell’intervento all’occhio controlaterale come già programmato.
Procedura chirurgica
Utilizzando una siringa di soluzione salina bilanciata e una cannula viene rimossa la sostanza viscoelastica intrappolata nel sacco capsulare spingendo in basso il disco ottico (fig. 4).
La manovra serve anche a staccare la periferia del disco ottico (6,0 mm) dal bordo posteriore della ressi (5,2 mm) e questo consente al rimanente viscoelastico di uscire dal sacco capsulare.
Risultato
Dopo tale procedura, la lente intraoculare risulta retrocessa e posizionata correttamente; dall’esame biometrico si può notare infatti come l’ampiezza della camera anteriore sia aumentata di 0,13 mm rispetto alla prima valutazione post-intervento (fig. 5).
Conclusioni
Le sorprese refrattive si possono verificare anche dopo aver effettuato perfettamente un intervento chirurgico. Una buona preparazione scientifica e un approccio analitico consentono di identificare la fonte d’errore e la sua risoluzione.
Al giorno d’oggi una moderna strumentazione diagnostica fornisce un importante supporto al chirurgo.
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse.
