Una paziente di 61 anni giunse alla visita oculistica di controllo a marzo del 2015 lamentando la presenza di corpi mobili. La paziente era a noi già nota in quanto nel 1999, all’età di 45 anni, fu sottoposta a lasik bilaterale per il seguente difetto refrattivo: -7.00 -1.00 ax 180° nell’occhio destro e -6.75 -0.75 ax 180° nell’occhio sinistro, ottenendo un risultato funzionale pari a 9/10 naturali in entrambi gli occhi.
Anche a distanza di 16 anni dall’intervento il visus risultava essere buono:
- OD: 9/10 nat; 10/10 con -0.50 -0.50 ax 110°
- OS: 9/10 nat; 10/10 con +0.50 -0.50 ax 50°
Da vicino la paziente leggeva il I DW con una addizione di +2.50 sf.
Esami clinici
Gli esami clinici evidenziavano una lunghezza assiale di 27,39 mm nell’occhio destro e di 27,37 mm nel sinistro.
La topografia mostrava un quadro clinico compatibile con trattamento lasik bilaterale con i seguenti k corneali (fig. 1):
- OD: K1 36,49D @129°K2 37,55D @39°
- OS: K1 35,09D @51°K2 36,53D @141°
e le seguenti pachimetrie:
- OD: 503 µm
- OS: 448 µm
Sul cristallino in OO si notavano i primi segni di facosclerosi.
All’OCT i profili e gli spessori retinici risultavano essere nella norma in entrambi gli occhi.
Analizzando il fondo oculare, nell’occhio destro, si evidenziava la presenza di corpi mobili nel vitreo centrale e medio profondo mentre nell’occhio sinistro il vitreo risultava omogeneo e trasparente.
Bilateralmente la papilla si presentava di colore roseo, a margini netti e normo escavata (fig. 2).
Cosa desiderava la paziente? Cosa potevamo fare?
Furono proprio i corpi mobili vitreali che spinsero la paziente a recarsi alla visita di controllo con la richiesta di ridurre il fastidio indotto dagli stessi.
I tre possibili trattamenti da considerare furono:
- terapia medica con assunzione per via orale di integratori di vitamine, sali minerali ed
- aminoacidi
- vitreolisi
- vitrectomia.
Quest’ultimo tipo di intervento viene eseguito generalmente quando la trasparenza e la compromissione del vitreo è connessa ad altre patologie, ad esempio un danno alla retina dovuto alla trazione del vitreo sulla stessa, emovitrei, vitreiti causate da esiti di uveiti o da un’altra complicanza come la amiloidosi.
In questi ultimi casi i corpi mobili possono essere molto invalidanti causando anche un abbassamento della vista.
Non avendo la paziente nessuna delle situazioni sopra citate abbiamo escluso la possibilità di intervenire con vitrectomia e deciso di procedere, invece, con una seduta di vitreolisi con Yag laser per l’occhio destro, solo dopo avere adeguatamente informato la paziente in merito ai rischi-benefici del trattamento e dopo aver acquisito il suo consenso informato.
Risultato
A distanza di 6 giorni dal trattamento la paziente ci contattava lamentando un calo visivo nell’occhio trattato con fastidio e aloni attorno alle luci, pertanto venne invitata a sottoporsi nuovamente ad una visita.
L’esame visivo dava 3/10 non migliorabile con lenti; la pressione oculare risultava di 17 mmHg.
All’OCT vi era una notevole attenuazione del segnale causata da un’evidente opacità del cristallino (fig.3, 4).
Dall’esame in lampada a fessura si evidenziava la presenza di cataratta corticale posteriore con inziale intumescenza; era visibile inoltre un punto di impatto infero-nasale in cui lo Yag laser aveva aperto la cristalloide posteriore, inducendo appunto la cataratta (fig. 5).
Cataratta corticale posteriore e punto di impatto sulla cristalloide posteriore.
Cosa abbiamo fatto?
Abbiamo deciso di intervenire rimuovendo chirurgicamente la cataratta, spiegando alla paziente e riportando sul consenso informato che l’intervento poteva complicarsi con la dislocazione di materiale lenticolare nel segmento posteriore.
Abbiamo scelto di fare una Flacs e abbiamo eseguito la frammentazione del nucleo con pattern a cubetti molto piccoli in modo da ottenere il maggior ammorbidimento possibile. Questo procedimento è stato eseguito per programmare la rimozione del cristallino utilizzando solo una cannula di aspirazione da 0.5 mm di diametro in modo da rendere l’intervento più “delicato” possibile, cercando di evitare l’utilizzo del Faco. Con il laser abbiamo inoltre eseguito la capsulotomia anteriore (diametro 5.1 mm), il tunnel e le aperture corneali accessorie.
All’anestesia topica con lidocaina abbiamo aggiunto anestesia sottotenoniana con ropivacaina per essere pronti a trattare il vitreo in caso di complicanze.
Prima di procedere con cannula di aspirazione abbiamo inserito l’ACM (anterior chamber maintainer) per evitare il collasso della camera anteriore alla rimozione della irrigazione.
Nella fase chirurgica, quasi al termine della rimozione della cataratta, compare vitreo in camera anteriore pertanto si esegue vitrectomia anteriore, alla quale segue rimozione degli ultimi frammenti nucleari e corticali e impianto di IOL 3 pezzi. Abbiamo impiantato la IOL con loops nel solco capsulare e con cattura del disco ottico nella capsulotomia anteriore che era rimasta intatta durante la rimozione della cataratta.
Durante la rimozione del nucleo una porzione era scesa nel vitreo per uno spontaneo ampliamento della rottura capsulare posteriore, conseguenza del trattamento yag laser e in effetti, ispezionando la retina, sono stati repertati residui di materiale lenticolare in camera vitrea.
Abbiamo quindi effettuato vitrectomia centrale e poi periferica, rimuovendo tutti i frammenti di cristallino visibili.
Il calcolo della IOL
In questo caso clinico le complessità del calcolo della IOL erano dovute alla lunghezza assiale elevata (OD: 27,39 mm - OS: 27,37 mm) e alla pregressa chirurgia refrattiva corneale (Lasik). La formula utilizzata è stata la Haigis Suite e il target refrattivo scelto è stato l’emmetropia.
Negli interventi che potrebbero, come in questo caso, presentare delle complicanze, è molto importante avere a disposizione tutti i calcoli e tutte le lenti necessarie ad ottenere il target refrattivo programmato con lenti monopezzo e lenti tre pezzi (fig. 6, 7).
La prima lente che si avvicinava al target refrattivo scelto era la 20,50, ma nelle lenti tre pezzi, disponibili in sala operatoria, non c’è stata la possibilità di avere tale potere refrattivo, quindi abbiamo optato per una lente da 21,00D.
Ricordiamo che durante l’intervento era stato danneggiato il sacco capsulare e pertanto la lente è stata posizionata nel solco. Proprio per questo motivo per ottenere un target refrattivo di -0,68 avremmo dovuto impiantare una lente da 20,00D, tuttavia nei pazienti miopi è meglio ottenere una refrazione negativa che incorrere in errori che potrebbero far cadere il potere refrattivo finale nel positivo pertanto non abbiamo considerato il "bag to sulcus power shift".
Le caratteristiche della lente scelta erano:
- potere 21D
- zona ottica di 6 mm
- diametro totale di 13 mm.
Il disco ottico è stato catturato nella ressi anteriore avendo messo le loops nel solco; in questo modo il disco ottico è rimasto ben centrato nel post operatorio (durante la FLACS è stato bene effettuare una ressi di diametro inferiore al disco ottico); si poteva anche cercare di mettere le loops nei residui del sacco e fare una cattura anteriore ma ciò è sembrato meno sicuro per il corretto posizionamento della IOL.
Risultato e conclusioni
Il visus da lontano a distanza di 7 giorni dall’intervento era di 10/10 con -1,00 –0,50 ax 135°, per vicino la paziente leggeva il I DW con un’addizione di +2.50 sf.
La pressione oculare era di 16 mmHg.
All’OCT i profili e gli spessori retinici risultavano ben visibili e nella norma (fig. 8).
Tutto bene quel che finisce (abbastanza) bene ma con questo caso clinico vogliamo sottolineare l’importanza della valutazione caso per caso della vitreolisi, considerando i rischi e i benefici del trattamento soprattutto in pazienti fachici.
