Paziente con occlusione della vena centrale della retina: work-up diagnostico

INTRODUZIONE

L’occlusione della vena centrale della retina è una comune causa di perdita visiva in età avanzata, e risulta essere la seconda più comune patologia vascolare retinica dopo la retinopatia diabetica.

Risulta, invece, relativamente rara in individui di età inferiore ai 40 anni e, in questi casi, è più facilmente legata a sottostanti condizioni di ipercoagulabilità.

CASO CLINICO

Un uomo di 23 anni afferisce presso l’ambulatorio di retina medica per recente calo del visus nell’occhio destro.

Il paziente non presenta comorbidità e l’anamnesi farmacologica e patologica remota è muta. All’esame soggettivo della refrazione, il paziente presenta nell’occhio destro un visus massimo di 5/10 naturali non migliorabile con lenti e di 10/10 naturali nell’occhio sinistro.

Alla valutazione mediante lampada a fessura, il segmento anteriore non presenta alterazioni degne di nota e non sono presenti segni di infiammazione intra o extraoculare.

La tonometria ad applanazione rileva una pressione intraoculare di 14 mmHg in entrambi gli occhi. L’esame del fundus oculi mostra nell’occhio destro un modesto edema di papilla con un aumento della tortuosità vasale in particolare dell’albero venoso, emorragie intraretiniche a fiamma e a macchia diffuse su tutto l’abito retinico, un alterato riflesso maculare con alcuni essudati cotonosi (Figura 1).

Nessuna anomalia viene riscontrata nell’occhio controlaterale. Mediante valutazione con tomografia a coerenza ottica (OCT), nell’occhio destro si riscontra la presenza di edema maculare cistoide associato ad un sollevamento del neuroepitelio in sede subfoveale (Figura. 2).

La retinografia all’infrarosso con lente da 55° (Figura. 3 a) evidenzia l’aumentata tortuosità vascolare di tutte le branche con ridotta riflettività al polo posteriore dovuta all’edema intraretinico ed aspetto sfumato del nervo ottico.

L’esame dell’autofluorescenza blu (Figura. 3 b) non permette di identificare i margini del nervo ottico, con un’autofluorescenza decisamente ridotta nasalmente la fovea (per la presenza di edema intraretinico) e diffusi foci di ipoautofluorescenza (per il mascheramento dato dalle emorragie retiniche).

L’angiografia con fluoresceina sodica (FA) e al verde di indocianina (ICGA) mostrano un normale flush coroideale, un difficoltoso riempimento arterioso seguito da un ancor più lento riempimento venoso coinvolgente tutte le quattro branche vascolari (Fig. 4 e 5).

In FA si evidenzia il mascheramento della normale fluorescenza in corrispondenza delle emorragie intraretiniche, l’impregnazione della testa del nervo ottico (“hot disk”), più marcata nelle fasi più avanzate dell’esame, aree di non perfusione in periferia temporale (Fig. 6) e zone di rottura della barriera ematoretinica in media periferia focali e diffuse, soprattutto a livello perivenulare.

In ICGA non si rilevano anomalie degne di nota eccetto piccoli spot di ipofluorescenza dovute al mascheramento da parte delle emorragie intraretiniche (più evidenti nelle fasi più avanzate dell’esame, fig. 5).

Il quadro è compatibile con la diagnosi di occlusione della vena centrale della retina (OVCR). Al fine di indagare eventuali fattori di rischio associati e possibili cause, considerando anche l’età del paziente, decisamente sotto la media dei soggetti normalmente colpiti da OVCR, si prescrivono i seguenti esami:

• emocromo con formula (nella norma)
• monitoraggio della pressione arteriosa (ipertensione di grado 2)
• glicemia (97 mg/dL), colesterolemia totale (302 mg/dL), colesterolo LDL (190 md/dL), trigliceridemia (180 mg/dL)
• anticorpi anti-cardiolipina (negativi), anticorpi-antinucleo (ANA) (negativi), anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili (ENA) (negativi)
• omocisteinemia (7,4 µmol/L, nella norma) e fibrinogenemia (206 mg/dL, nella norma)
• velocità di eritrosedimentazione (VES) (17 mm, nella norma) e proteina C reattiva (PCR) (0,7 mg/L, nella norma).

Si evidenzia cosi la presenza di due importanti fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa e un dismetabolismo lipidico, noti per essere fattori di rischio connessi all’insorgenza di OVCR.

DISCUSSIONE

In caso di individui di giovane età con diagnosi di OVCR, la tendenza comune è quella di sospettare ed indagare condizioni di ipercoagulabilità sistemica che possano spiegare l’eziologia dell’evento trombotico.

Infatti, mentre i più comuni fattori di rischio per OVCR mostrano tipicamente una correlazione con l’età (ipertensione arteriosa, altre patologie cardiovascolari, diabete mellito, ipercolesterolemia e iperlipidemia), la trombofilia è una condizione spesso geneticamente determinata che può predisporre a quadri di occlusione venosa anche in giovane età.

Una condizione di ipercoagulabilità primitiva si associa a deficit di Antitrombina III, deficit di proteina C e proteina S e mutazione del fattore V Leiden.

Anche l’iperomocisteinemia risulta significativamente associata ad un aumentato rischio di occlusione venosa. La presenza invece di anticorpi antifosfolipidi e anticardiolipina si associa a stati di ipercoagulabilità secondaria. Vari lavori in letteratura sottolineano la maggior frequenza con cui le suddette condizioni risultino associate ad OVCR in individui di giovane età (1).

Tuttavia, le linee guida fornite nel 2015 dal Royal College of Ophtalmologists consigliano in caso di paziente affetto da OVCR, indipendentemente dall’età, di effettuare in primis uno screening delle condizioni che più frequentemente risultano associate ad OVCR, attraverso i seguenti approfondimenti:

• Anamnesi familiare e/o personale di precedenti eventi trombotici
• Valutazione della pressione arteriosa sistemica
• Misurazione della pressione intraoculare
• Emocromo con formula leucocitaria
• Glicemia
• Metabolismo lipidico
• Velocità di eritro-sedimentazione e proteina C reattiva (al fine di escludere condizioni infiammatorie).

In caso di esito negativo si passerà ad indagini di secondo livello volte ad indagare eventuali fattori di rischio più rari per iper-coagulabilità o autoimmunità (2).

Nella pratica clinica accade spesso di sottostimare l’importanza degli esami di primo livello (es. glicemia, colesterolemia) in favore di valutazioni più approfondite circa lo stato trombofilico del paziente, rischiando cosi di non individuare importanti fattori di rischio cardiovascolari.

In questo caso clinico, nonostante ci fosse il forte sospetto di una sottostante condizione trombofilica data la giovane età del paziente, è emersa la presenza di due fattori di rischio ben più comuni nella popolazione generale.

Infatti, la British Society of Hematology non raccomanda l’esecuzione di uno screening trombofilico in prima battuta in seguito ad un singolo episodio di occlusione venosa retinica (2).

In uno studio del 2002 in cui si analizzavano vari fattori di rischio in individui di età inferiore ai 56 anni affetti da OVCR, gli autori concludevano che la trombosi della vena centrale della retina resta una patologia multifattoriale e che, nella loro casistica, gli esami di laboratorio volti ad individuare una predisposizione alla trombofilia erano, nella maggior parte dei casi, non sufficienti ad individuare la causa dell’occlusione.

Si raccomandava, dunque, di procedere ad uno screening trombofilico solo nel caso in cui tutti gli esami di primo livello (precedentemente indicati) risultassero negativi ed in caso di:

• OVCR bilaterale oppure
• OVCR monolaterale ma in soggetti di età inferiore ai 56 anni con anamnesi personale o familiare positiva per precedenti eventi trombotici.

Questo perché, nonostante il 27% dei pazienti studiati fosse risultato positivo ad almeno un test trombofilico, solo nell’1.8% dei casi (un solo paziente) c’era effettivamente evidenza di una patologia sistemica (deficit di proteina S associato a OVCR bilaterale).

La letteratura al momento non indica la necessità di procedere in prima battuta ad uno screening trombofilico in tutti i giovani individui affetti da OVCR, né tantomeno in individui più anziani.

Si raccomanda invece di eseguire tutti gli approfondimenti prima indicati, spesso da soli sufficienti nell’individuare i principali fattori connessi all’insorgenza di questa patologia retinica.

Fondamentale, inoltre, l’esecuzione di una approfondita anamnesi col fine di identificare eventuali pregressi o concomitanti sintomi extraoculari (es. artralgie), che possano incrementare il sospetto di comorbidità sistemiche (es. Lupus Eritematoso Sistemico).