Torino, marzo 2015
Il 13 marzo nell’Aula Magna della Clinica Oculistica dell’Università di Torino si è tenuta la XXX riunione dell’AISG (Associazione Italiana per lo Studio del Glaucoma), costituita da medici chirurghi oculisti, nata per approfondire lo studio del glaucoma in Italia, nonché la cura dei pazienti affetti da tale patologia oculare. Gli scopi dell’AISG sono: aggiornare costantemente sulle conoscenze relative alla fisiopatologia e alla terapia del glaucoma, stimolare la ricerca scientifica sul glaucoma in Italia, promuovere lo scambio con altre associazioni in Europa e nel mondo di informazioni scientifiche e cliniche sul glaucoma e studiare i mezzi per migliorare la qualità di vita dei pazienti glaucomatosi. La riunione segna un importante traguardo, i 30 anni dalla fondazione della Società, ed è stata dedicata alla memoria del suo fondatore il prof. Bruno Boles Carenini a due anni dalla sua scomparsa. Il prof. Federico M. Grignolo, attuale presidente dell’AISG, ha ripercorso nell’introduzione le principali tappe dell’AISG e ha commemorato la figura del prof. Boles Carenini.
La riunione si è articolata in corsi e letture magistrali. Il primo corso “Glaucoma: trattamenti parachirurgici”, con coordinatori P. Brusini e A. Fea, ha trattato delle alternative parachirurgiche, in particolare l’ALT e la sua versione “smart”, l’SLT, e i relatori L. Rossetti e R. Carassa ne hanno evidenziato i vantaggi, in particolare la bassa presenza di complicanze, associati però ad una limitata durata dell’effetto ipotensivo. Per quando riguarda i trattamenti sul corpo ciliare, oltre alla ciclofotocoagulazione con laser a diodi (P. Frezzotti) ormai entrata nella pratica clinica, l’endociclofotocoagulazione (S. Gandolfi), che permette una diretta visualizzazione delle strutture da trattare ma non è scevra di complicanze e può essere eseguita solo in occhi pseudofachici o in combinazione con un intervento di cataratta. Di particolare interesse è stata la presentazione della scuola di Chieti sulle possibilità di impiego e sugli effetti degli High Intensity Focused Ultrasound nella Cyclo Coagulation, tecnica molto promettente da riservare per ora solo ai glaucomi refrattari.
La prima lezione magistrale “La chirurgia del glaucoma nel 2015” è stata tenuta dal prof. Stefano Miglior che ha illustrato le diverse tipologie di interventi chirurgici che possono essere suddivisi in due gruppi sulla base dell’obiettivo pressorio. Il primo è rappresentato dalle tecniche che si prefiggono di ottenere valori di IOP bassi, sia con, sia senza terapia aggiuntiva. Tra questi interventi sono compresi: la trabeculectomia (in particolare la safe trabeculectomy, ovvero una tecnica di trabeculectomia eseguita con una metodica standardizzata e con l’apposizione di punti rilasciabili ed aggiustabili che permette un maggior tasso di successo con un maggior controllo della pressione postoperatoria), la sclerectomia profonda, la canaloplastica, la viscocanaloplastica e gli impianti drenati. Nel secondo gruppo (trabectome, impianti di Stent: I-Stent, Hydrus e Cy-Pass Stent…) sono incluse le metodiche che permettono di ottenere valori di IOP simili a quelli ottenuti mediante la terapia medica ma senza l’utilizzo di farmaci oppure eliminando almeno un farmaco. La trabeculectomia è indicata non solo nel POAG, ma anche nei glaucomi ad angolo chiuso previa facoemulsificazione ed impianto di IOL e nei glaucomi neovascolari dopo iniezione intravitreale di anti-VEGF. Nella chirurgia del glaucoma inoltre si posso riconoscere alcune caratteristiche: una modesta prevedibilità di efficacia (non è pertanto una one shot surgery), non è completamente dipendente dal chirurgo ed infine necessita di una dedicata gestione pre e postoperatoria.
Il prof. Carlo Traverso nella seconda lezione magistrale “Glaucomi secondari ad angolo chiuso” ha trattato di patologie accomunate dall’apposizione dell’iride alla cornea in presenza di una condizione causale ed ha sottolineato come sia importante e non sempre di facile esecuzione eseguire la diagnosi differenziale tra l’attacco acuto di glaucoma ad angolo stretto ed un glaucoma secondario ad angolo stretto che si presenta in modo acuto. I glaucomi secondari ad angolo chiuso si possono distinguere sulla base di tre diversi meccanismi di chiusura dell’angolo:
dislocazione anteriore della lente con blocco pupillare, spesso causato da una seclusio pupillare con iride a bombè e conseguente riduzione della profondità della camera anteriore. Un’altra causa è il glaucoma facomorfico causato da una cataratta intumescente;
l’iride è spostata in avanti verso il trabecolato senza blocco pupillare. Fanno parte di questo gruppo le sindromi Iridocorneali Endoteliali (ICE), caratterizzate da un anomalo strato di cellule endoteliali con la capacità di proliferare e migrare attraverso l’angolo verso la superficie iridea. Differente è l’ingrowth epiteliale, un’anomala epitelizzazione della camera anteriore e delle strutture angolari da parte di cellule epiteliali che migrano attraverso il taglio chirurgico o dopo un trauma penetrante. Anche il glaucoma neovascolare può essere considerato un tipo di glaucoma secondario ad angolo chiuso per la formazione di una membrana fibrovascolare sul trabecolato che causa una trazione e la chiusura angolare;
spinta posteriore dell’iride verso la cornea. Le possibili cause sono: la presenza di un tumore intraoculare, la misdirezione dell’umor acqueo, l’essudazione uveale nelle scleriti e l’aumento della pressione venosa coroideale.
Il trattamento dipende dalla causa che deve essere perciò sempre ricercata. In tutti i casi è utile ridurre la produzione dell’umor acqueo mediante acetazolamide, beta-bloccanti ed eventualmente mannitolo. In caso di IOP ancora elevata si può procedere ad una paracentesi. Sono inoltre indicati farmaci midriatici per l’eventuale sinechiolisi mentre non trova impiego la pilocarpina.
Trattamenti specifici causali prevedono iniezioni intravitreali di anti-VEGF in caso di glaucoma neovascolare, il trapianto corneale nella sindrome ICE, l’escissione chirurgica nei tumori.
Il trattamento del glaucoma da misdirezione dell’umor acqueo (glaucoma maligno) segue una specifica flow chart che prevede in prima linea l’uso di midriatici e clicloplegici associati alla deidratazione del vitreo con acetazolamide, mannitolo e beta-bloccanti. In caso di fallimento è indicata una vitreolisi Nd:YAG laser, seguita da capsulotomia ed eventualmente dalla vitrectomia.
Hanno una buona efficacia anche la ciclodistruzione e gli impianti drenanti, utilizzando l’accorgimento dell’occlusione temporanea dell’impianto per evitare l’eccessivo ipotono.
Nel pomeriggio il prof. Luciano Quaranta, nella sua lezione magistrale “Epidemiologia ed impatto sociale del glaucoma”, ha sottolineato come 60 milioni di persone nel mondo sono affette da neuropatia ottica glaucomatosa e si prevede un incremento della prevalenza di malattia a causa dell’invecchiamento della popolazione: nel 2020 le persone colpite dal glaucoma saranno 80 milioni. Tali cifre rendono il glaucoma un problema sociale. È ben nota la maggiore incidenza di POAG in soggetti di razza nera e caraibica. Il “Baltimore Eye Survey” ha dimostrato che il rischio di sviluppare un glaucoma per soggetti americani di razza nera era 4,3 volte maggiore rispetto a quelli di razza bianca. Gli altri fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma ad angolo aperto sono rappresentati dalla IOP, dall’età, dall’errore refrattivo (la miopia è un probabile fattore di confondimento), dallo spessore corneale, dal diametro del disco ottico, dalla pressione arteriosa. Ulteriori fattori di rischio sono rappresentati dal diabete mellito (è più un fattore di confondimento che un fattore di rischio), dai fattori cardiovascolari (gli eventi vascolari come ad esempio i microinfarti cerebrali causano un aumento della progressione della malattia) e dalla scarsa attività fisica (la sedentarietà è più spesso correlata ad un aumento del rischio di glaucoma). La malattia glaucomatosa ha un importante impatto sulla qualità di vita, intesa come stato di benessere fisico, mentale e sociale. La qualità di vita può essere oggettivata e indagata mediante diversi questionari, alcuni dei quali sono specifici per i pazienti glaucomatosi. Si tratta dei questionari “Glaucoma Symptom Scale (GSS)” e “National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25)”. Diversi studi sull’argomento hanno dimostrato come un progressivo decadimento dell’acuità visiva sia accompagnato da una diminuzione della qualità di vita. A breve saranno pubblicati i risultati di importante studio multicentrico italiano promosso da AISG sulla qualità della vita del paziente glaucomatoso.
Il prof. Stefano Gandolfi ha presentato un’interessante iniziativa dell’AISG: lo svolgimento di corsi itineranti in linea con gli scopi della società ed in particolare per un costante aggiornamento sulle conoscenze relative alla fisiopatologia e alla terapia del glaucoma.
La riunione si è chiusa con il corso “Glaucoma e terapia medica” coordinatori GL. Manni e T. Rolle in cui sono stati discussi le possibilità e i limiti del trattamento medico; in particolare il prof. L. Rossetti ha ricordato come secondo l’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) in almeno la metà dei casi la conversione da ipertono oculare a POAG è prevenibile mediante terapia ipotonizzante.
Negli ultimi 30 anni nuovi principi attivi hanno arricchito il nostro armamentario terapeutico (inibitori locali dell’anidrasi carbonica, alfa-agonisti, prostaglandine, prostamidi). Più recentemente si sono sviluppate numerose formulazioni a lento rilascio e senza il benzalconio cloruro (BAK), conservante con effetti tossici sull’epitelio corneale. Le ultime novità riguardanti la terapia antiglaucomatosa riguardano la neuroprotezione, sebbene ad oggi nessuna terapia sia ancora entrata nella comune pratica clinica. La dott.ssa A. Boles Carenini ha sottolineato la necessità da parte del medico oculista di conoscere gli effetti locali e sistemici dei farmaci utilizzati, tra gli altri ha ricordato come i CAI inibitori sono considerate sostanze dopanti poiché riducono la componente acquosa del sangue che le prostaglandine in quanto mediatori pro-infiammatori secondo alcuni studi potrebbero essere responsabili di cistiti e uretriti. Alla fine della relazione ha salutato i presenti proiettando una delle ultime immagini del padre. Il dr. A. Perdicchi ha ribadito l’importanza della terapia individualizzata e dell’esecuzione di tre campi visivi l’anno nei primi due anni per una corretta valutazione della progressione del danno. Il dr. E. Martini ha sottolineato come è importante usare fin da subito farmaci efficaci; nel caso di una pressione non controllata prima di aggiungere un farmaco bisogna provare a cambiarlo per valutarne l’efficacia; è inoltre indispensabile valutare la progressione del danno, la tollerabilità del farmaco da parte del paziente ed in particolare la necessità di interventi futuri da considerare prima dell’instaurarsi di un grave danno funzionale.
Infine, il prof. M. Iester ha illustrato le novità delle Linee Guida EGS 2015. Rispetto alle versioni precedenti sono stati accorpati i capitoli sulla classificazione e sulla terapia. Come già nella versione precedente non compaiono mai indicazioni precise ma solo indicazioni con un range di opzioni, specialmente per alcuni problemi dibattuti come il trattamento dell’ipertensione oculare. Le aggiunte riguardano i capitoli sulla neuroprotezione, sulla gravidanza e sull’allattamento.
La riunione si è conclusa con l’assemblea dei soci e con l’appuntamento al 1° Congresso congiunto AISG-SiGLA che si terrà a Verona dal 18 al 20 giugno 2015.
Teresa Rolle
