Presentazione e gestione di un caso di coroidite serpiginosa TB correlata

Introduzione

La coroidite serpiginosa è una patologia rara, spesso bilaterale, con andamento cronico recidivante che coinvolge la coroide e l’epitelio pigmentato. Tipicamente presenta un lenta progressione con andamento a poussees. Data la buona risposta alle terapie corticosteroidee sistemiche e agli agenti immunosoppressori si ipotizza che la patologia possa avere eziologia autoimmune. È ormai universalmente riconosciuta l’esistenza di una variante della coroidite serpiginosa definita multifocale che risponde bene alla terapia antitubercolare e i cui pazienti sono solitamente più giovani che nella forma classica e con un tasso relativamente basso di complicanze oculari con una buona prognosi visiva. Questa forma di coroidite serpiginosa TB correlata sembrerebbe rappresentare una forma di reazione da ipersensibilità immuno-mediata al micobattere tubercolare sequestrato nell’epitelio pigmentato retinico.

Caso clinico

Paziente di sesso maschile di 45 anni d’età afferisce a maggio 2016 presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano per calo visivo ingravescente nell’occhio destro sviluppatosi nell’arco di alcune settimane. Il paziente riferiva buono stato di salute generale con anamnesi personale patologica prossima e remota negativa.
All’esame obiettivo presentava un’acuità visiva in OD di 6/10 naturali non migliorabili con lenti, OS 10/10 senza correzione. L’esame oftalmoscopico alla lampada a fessura rivelava in OD precipitati endoteliali granulomatosi con cellularità in camera anteriore 3+, noduli all’orletto pupillare e cristallino trasparente. In OS si repertavano invece fini depositi endoteliali pigmentati con rare cellule in camera anteriore. La IOP era rispettivamente di 24 A mmHg in OD e 20 A mmHg in OS. All’esame del fondo oculare si repertavano in OD multiple lesioni corio retiniche in parte cicatriziali non coinvolgenti la fovea in media periferia e al polo posteriore con nevo coroideale piano senza segni di vasculite (fig. 1). L’occhio sinistro risultava essere nei limiti di norma.

Si eseguivano quindi Autofluorescenza (AF), Fluorangiografia e Angiografia con verde Indocianina (FAG+ICGA) e SD-OCT con riscontro di lesioni ipo e iperautofluorescenti superiormente alla papilla in corrispondenza di lesioni in parte cicatriziali con corrispondenti lesioni ipofluorescenti e ipocianescenti. In ICGA le lesioni apparivano più chiaramente evidenziabili (come per la lesione coroideale granulomatosa parapapillare inferiore associata ad alterazione degli strati retinici esterni). Il profilo foveale risultava nella norma (fig. 2).

Veniva quindi impostata terapia topica in occhio destro con desametasone collirio per 6 volte al dì, tropicamide 1% alla sera e timololo+dorzolamide in associazione fissa ogni 12 ore. Si richiedevano esami ematochimici con sierologie specifiche per CMV, Treponema Pallidum, HSV 1 e 2, intradermoreazione secondo Mantoux e si eseguiva Rx Torace che risultava negativo.
Alla lettura della Mantoux che risultava essere positiva (18 mm) si impostava, secondo parere del centro tisiologico di riferimento, quadruplice terapia sistemica (isoniazide + pirazinamide + rifampicina in associazione fissa ed etambutolo cloridrato) scalando la terapia steroidea topica e mantenendo terapia ipotonizzante dato il miglioramento dell’obiettività della camera anteriore. Al controllo a 1 settimana si confermava negatività dei titoli anticorpali indagati con ripristino completo dell’acuità visiva in OD e normalizzazione della IOP senza attività in CA. A livello del FO si apprezzava invece comparsa di nuove lesioni serpiginose temporalmente alla fovea (figg. 3 e 4)

con lesione coroideale rilevata superiormente alla papilla (fig. 5).

Dato il peggioramento del quadro retinico veniva aggiunta terapia con prednisone 50 mg/die per 45 giorni al termine dei quali, dato il miglioramento del quadro clinico, si proseguiva con terapia steroidea a scalare mantenendo invariata la terapia antitubercolare con valori di funzionalità epatica nei limiti. Al follow up dei 6 mesi il paziente, che aveva già ridotto terapia antitubercolare (rifampicina + isoniziazide in associazione fissa), ripeteva alla visita di controllo FAG+ICGA+OCT con evidenza di lesioni corio retiniche cicatriziali nella periferia superiore e al polo posteriore senza segni di riattivazione della patologia (fig. 6).

Discussione

La coroidite TB correlata rappresenta una forma di coroidite serpiginosa multifocale che colpisce più tipicamente i maschi di mezza età. Spesso è bilaterale e causa una infiammazione vitreale con lesioni multifocali non contigue al disco ottico a diffusione serpiginosa con buona prognosi visiva finale poiché la fovea viene solitamente risparmiata.
Questi pazienti devono comunque essere soggetti ad un attento follow-up a distanza poiché è fondamentale identificare precocemente, qualora insorgano, membrane neovascolari coroideali. Queste ultime possono infatti complicare il decorso delle coroiditi serpiginose in una percentuale di casi che va dal 13 al 35% secondo quanto riportato in letteratura.
Nel caso clinico descritto risulta essere di particolare interesse, oltre che l’abbondante iconografia disponibile, la possibilità di documentare il tipico andamento delle lesioni corio retiniche in corso di coroidite serpiginosa tubercolare durante la terapia topica e sistemica. Quello che infatti è stato da noi documentato come un peggioramento all’impostazione della quadruplice terapia anti-TB è in realtà una condizione già descritta in letteratura e verosimilmente legata ad un peggioramento paradosso. Si tratterebbe infatti di un’anomala risposta immune alle proteine rilasciate da micobatteri lisati (reazione di Jarisch-Herxheimer) similmente a quanto già descritto per altre infezioni endoculari quali la sifilide, la malattia di Whipple, le leptospirosi e la malattia di Lyme. In un articolo di Reema Bansal et al. su una casistica di 171 occhi tale reazione è riportata in circa il 13% dei pazienti con la necessità di implementazione con terapia immunosoppressiva oltre a terapia steroidea nel 25% di questi casi.
In alternativa si potrebbe ipotizzare che questo iniziale peggioramento delle lesioni corio retiniche possa essere dovuto alla latenza di azione della terapia antitubercolare sistemica che darebbe le prime evidenti risposte a livello oculare a 4-6 settimane dalla sua impostazione. Va comunque sottolineato come in questo genere di patologie l’imaging multimodale rappresenti la vera chiave di volta sia per il monitoraggio delle lesioni esistenti che per l’identificazione precoce delle nuove. In particolare l’uso dell’angio OCT potrebbe rivelarsi utile alle visite di follow up in affiancamento alla retinografia tradizionale poiché, evidenziando la corio capillare, mostra come la lesione coinvolga in maniera preponderante tale strato causandone la scomparsa. Tale evidenza è più marcata di quanto non suggerirebbe talvolta l’immagine in FAF, specie nel dubbio di neovascolarizzazioni coroideali associate. Si potrebbero così evitare al paziente ripetuti esami maggiormente invasivi e che prevedono l’utilizzo di coloranti.
L’importanza di prendere in considerazione tutti questi aspetti è quindi legata alla necessità di non interrompere il trattamento farmacologico sistemico in quei pazienti che dimostrino entro le 4 settimane dall’inizio della terapia un peggioramento del quadro clinico, ipotizzando magari forme di coroidite serpiginosa tubercolare farmaco-resistente o indirizzandosi verso altre eziologie.

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