Il Convegno ha proposto quest’anno un’approfondita analisi del tema della cecità e dell’ipovisione sollecitato dalla notevole rilevanza che l’argomento ha assunto per gli oftalmologi italiani chiamati spesso a valutare e certificare le gravi minorazioni visive a fini medico-legali.
Nella giornata di Giovedì 29 sono stati organizzati 4 corsi satellite.
Il primo, Corso GOAL (Gruppo Oculisti Ambulatoriali Liberi), condotto dal Prof. Francesco Bandello e coadiuvato dal dott. Danilo Mazzacane, aveva lo scopo di focalizzare l’attenzione sulle problematiche della responsabilità professionale per gli oculisti ambulatoriali. È stata rimarcata la loro importanza nell’ambito della sanità territoriale per la cura non solo delle cronicità, ma anche per il loro operare con appropriatezza e consapevoli della responsabilità loro attribuita.
Adeguata importanza al rischio clinico, che investe la totalità dei medici, è stata magistralmente esposta dal Prof. Francesco Maria Avato ed esaurientemente è stata trattata dal Prof. Riccardo Zoia la posizione del medico nei confronti della Corte dei Conti, in riferimento al danno erariale.
Temi scottanti quale l’errore medico, la ritardata diagnosi e la certificazione hanno riscontrato attenzione e attiva partecipazione dei partecipanti.
La problematica della simulazione, novità per la maggioranza dell’uditorio, ha suscitato interesse ed ha insegnato qualcosa di nuovo a tutti gli oculisti, grazie all’intervento della Prof.ssa Rosa Maria Gaudio.
Gli altri corsi hanno affrontato tematiche più tecniche:
“L’evoluzione del Triamcinolone acetonide: impieghi, efficacia, sicurezza e profilo medico-legale”, con la partecipazione dei Dottori Luigi Marino, Gianluca Besozzi, Luca Cimino, Igor Di Carlo.
“Le Lenti Premium: scelte cliniche e problematiche medico-legali”, presieduto dal Dottor Matteo Piovella, con la partecipazione di Arnaldo Migliorini, medico-legale, Gianluigi Bolognesi, Edoardo Ligabue, e Vincenzo De Vitto.
“Distrofie Corneali, chirurgia refrattiva e Test Genetici”, presieduto dal Professor Rosario Brancato, con la partecipazione di Sebastiano Accetta, Pierluigi Trabucchi, Ingrid Torres e Luigi Marino.
La seduta plenaria di Venerdì 30 ha dapprima affrontato l’inquadramento epidemiologico: in Italia, pur in assenza di studi epidemiologici su larga scala, si stima che gli ipovedenti siano circa 1.200.000 mentre i ciechi totali siano 300.000. I dati INPS ci mostrano invece una prospettiva diversa che è quella degli effettivi fruitori di indennità per cecità assoluta e parziale che nel 2016 sono stati 123.839 corrispondenti allo 0.20% della popolazione italiana. Questo valore è sceso rispetto al 2014 (129.220) probabilmente anche in conseguenza delle numerose revisioni alle concessioni passate e alle più severe modalità di accertamento dopo le campagne mediatiche sui falsi ciechi. Ne hanno discusso Riccardo Zoia, Paolo Arpa, Andrea Molinelli e Filippo Cruciani.
Per quanto attiene alla prevenzione, sono stati evidenziati gli interventi diagnostico-terapeutici più appropriati in relazioni alle due diverse fasi di maggior incidenza della cecità che sono la primissima infanzia (cataratta e glaucoma congeniti, retinoblastoma e retinopatia del prematuro) e l’età senile (maculopatie, retinopatia diabetica e glaucoma). Relatori sono stati il Professor Mario Stirpe, Pietro Morelli e Luigi Papi.
Nel tentativo di arrivare ad una sempre più appropriata correlazione tra il danno funzionale ed anatomico sono state approfondite le tecnologie diagnostiche emergenti con particolare riguardo ai nuovi OCT Spectral Domain e OCT Angiography in grado di fornirci un’analisi dettagliata delle condizioni dello strato dei fotorecettori, delle cellule ganglionari dello strato delle fibre del nervo ottico peripapillari e dei vari retinici e coroideali (Monica Varano, Luisa Pierro).
Una sessione è stata interamente dedicata ai trattamenti d’avanguardia in particolare ai più recenti risultati della terapia con le cellule staminale, alla terapia genica e ai progressi della chirurgia protesica retinica. Ne hanno parlato i maggiori esperti del campo, Paolo Rama, Stefano Gandolfi, Francesca Simonelli, Giuseppe Querques e Stanislao Rizzo.
L’attuale normativa (Legge n. 138 del 03/04/01) definisce le varie forme di minorazione visiva allo scopo di disciplinare adeguatamente la quantificazione dell’ipovisione e della cecità e le conseguenti prestazioni economiche e sociali in campo assistenziale. Nel dettaglio:
Cecità Totale: mera percezione della luce o del movimento (moto manu) in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore e/o residuo perimetrico binoculare inferiore al 3%.
Cecità Parziale: residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore e/o residuo perimetrico binoculare inferiore al 10%.
Ipovisione Grave: residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore e/o residuo perimetrico binoculare inferiore al 30%.
Ipovisione Medio-Grave: residuo visivo non superiore a 2/10 e/o residuo perimetrico binoculare inferiore al 50%.
Ipovisione Lieve: residuo visivo non superiore a 3/10 e/o residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%.
Come è possibile rilevare il Legislatore ha classificato la cecità in funzione del danno funzionale distinguendo l’acutezza visiva centrale dalla visione periferica cioè il campo visivo.
Purtroppo però sia la misurazione del visus che del campo visivo tramite campimetria vengono effettuate tramite test soggettivi o più propriamente “test psicofisici” cioè da metodiche di misura caratterizzate da risposte che sono emesse volontariamente dal paziente in conformità alle istruzioni ricevute. Nel caso dell’esame campimetrico, di cui la vigente normativa raccomanda la valutazione tramite programma Zingirian Gandolfo o programma “CV% - 100”, viene presentato uno stimolo luminoso che il paziente deve confermare di aver percepito tramite la pressione un pulsante: se il paziente, pur vedendo il segnale luminoso, non preme il pulsante, lo strumento definirà quel punto come non visto. Risulta intuitiva l’estrema delicatezza dell’utilizzo di metodiche psicofisiche in ambito medico-legale specie quando dal tipo di risposta possono derivare benefici economici anche ingenti. In ambito medico-legale le alterazioni funzionali evidenziate tramite test soggettivi psicofisici debbono trovare necessaria corrispondenza con lesioni anatomiche oggettivate strumentalmente ed eventualmente dai risconti sulla mobilità e autonomia del paziente in ambiente non conosciuto: solo la coerenza e corrispondenza dei dati forniti da questi tre tipi di osservazioni possono attestare con ragionevole probabilità la presenza di una grave menomazione compatibile con i requisiti della Legge.
L’ultima sessione è stata dedicata al fenomeno dei falsi ciechi e all’enorme impatto mediatico che ne è conseguito. In questo ambito nonostante le ingenti risorse profuse dalla Guardia di Finanza nei controlli ai titolari di indennità economiche, solo una minima parte degli indagati ha visto la revisione dei benefici economici in sede di giudizio. Questo perché l’osservazione delle autonomie del paziente non rappresenta, da solo, un paramento di valutazione sufficiente.
Le determinanti dell’autonomia personale in presenza di handicap visivo sono infatti correlate ad una lunga variabile di fattori tra cui: l’età di insorgenza della condizione patologica, tipo ed entità di difetto funzionale (cioè ipovisione centrale, periferica o mista), fattori personali come il grado di istruzione, la personalità, lo stato di salute generale, fattori ambientali cioè il contesto sociale e familiare, ed infine l’adesione a programmi riabilitativi personalizzati di orientamento e mobilità e l’addestramento all’impiego di ausili.
Si pone a questo punto la questione se le autonomie residue del paziente ipovedente, influenzate come abbiamo visto da molteplici fattori individuali, sociali e ambientali possano o debbano assumere la valenza di criterio di valutazione nel riconoscimento dell’invalidità: spetterà però al Legislatore rispondere a questa domanda.
Paolo Branzaglia
L’appuntamento per il prossimo Congresso Nazionale è a Roma il 12 e 13 ottobre 2017
Giovedì 29 e venerdì 30 settembre 2016 si è svolto a Milano il XIX Congresso Nazionale della Società Italiana di Oftalmologia Legale, che ha proposto un’analisi a tutto campo sul tema della cecità, sollecitato dalla notevole rilevanza che l’argomento sta assumendo per gli oftalmologi italiani, chiamati sempre più frequentemente ad esaminare, valutare e certificare le gravi minorazioni visive ai fini medico legali.
Nel corso del Convegno si è svolta l’Assemblea dei Soci che ha fissato per i giorni 12 e 13 ottobre 2017 in Roma il prossimo Congresso Nazionale.
Nel corso dell’Assemblea si sono svolte le nomine dei probiviri del Consiglio Direttivo e dei Revisori: Probiviri sono stati eletti Roberto Grenga di Roma e Pietro Morelli di Napoli; il Consiglio Direttivo è risultato così eletto: Giovanni Calabria, Filippo Cruciani, Vincenzo De Vitto, Stefano Gambaro, Federico Marmo, Luigi Marino, Luigi Papi (medico-legale) e Daniele Rodriguez (medico-legale) e Demetrio Spinelli; Revisori dei Conti sono stati eletti: Danilo Mazzacane, Andrea Molinelli (medico-legale) e Roberto Fabbrini (commercialista).
Successivamente si è riunito il Consiglio Direttivo per il conferimento delle cariche: sono risultati Presidente Demetrio Spinelli; Vice Presidenti: Giovanni Calabria e Federico Marmo; Segretario Filippo Cruciani, Tesoriere Stefano Gambaro; Commissioni: informazione Rapporti Mass Media: Sergio Angeletti (giornalista); Osservatorio permanente sulla qualità in oftalmologia: Domenico Alberti e Riccardo Bellero; Responsabilità Professionale: Paolo Branzaglia, Diego Micochero, Patrizia Ridling, Antonio Sorrentino, Salvatore Tedesco; Commissione tutela donne medico: Enrica Zinzini, Sonia Palmieri, Emanuela Ienzi.
